傅山“心惊不安,夜卧不寐”方治疗月经病临床验案举隅

钟佳颖,杜彩凤

(1.山西中医药大学 第一临床学院,山西 太原 030024;
2.山西中医药大学 基础医学院,山西 晋中 030619)

傅山,字青主,明末清初山西太原阳曲人,是我国明末清初著名医家。在傅山所著医术中虽以《傅青主女科》闻名,但《傅青主男科》亦有较大临床指导价值。傅山“心惊不安,夜卧不睡”方出自《傅青主男科•卷下•怔忡惊悸门》,该方由人参、茯苓、茯神、熟地、山萸、当归、麦冬、远志、生枣仁、白芥子、砂仁、肉桂、黄连、菖蒲十四味药物组成,蜜制成丸,每日五钱下,汤酒俱可[1]。傅山认为,该方之妙在于“心病而实肾病也,宜心肾兼治”。笔者随诊观察发现,该方在治疗月经病中属心肾不交证者也有较好疗效,现举医案二则如下。

绝经属女性生理必经时期,部分女性会因为不适应机体性激素的变化,从而出现的一系列症状如月经不调、潮热汗出、烦躁易怒、头晕耳鸣、腰膝酸软、失眠健忘等,现代医学将其称之为围绝经期综合征。失眠是围绝经期综合征中最常见的症状之一[2]。对于该病,西医多给予雌激素制剂或安眠药,长期服用有一定风险[3]。围绝经期失眠在中医古籍中并未记载,其可归于“失眠”等疾病的范围。《内经》将失眠称“目不瞑”,并将其病机归纳为“阳不交于阴”;
《景岳全书》曰:“无邪而不寐者,必营血不足也,营主血,血虚则无以养心,心虚则神不守舍”,认为失眠发病的内在原因为气血虚弱。现代医家认为,围绝经期失眠患者因其特殊生理阶段,“七七,天癸竭,冲任脉衰,地道不通,形坏无子”,肾精不足是该病的基本病机。肾阴不足而不能上升,与心气交接,从而出现失眠,其治则多从心肾相交出发。同时,围绝经期患者容易滋生不良情绪,失眠可造成或加重其不良情绪,仅靠药物治疗疗效欠佳,需调节其心理情绪,同时当通过饮食与运动共同缓解。

经行口糜指行经前或正值经期口舌糜烂,如期反复发作,经后渐愈。西医上经期的复发性口腔溃疡属于经行口糜的范畴。此病常反复发作,严重影响患者生活质量。该疾病的致病因素复杂,可能与病毒细菌感染、维生素和微量元素缺乏、免疫机制失调、机械性损伤、情绪失调以及女性月经周期的激素分泌失衡等有关[4]。对经期复发性口腔溃疡,西医治疗效果一般[5]。中医对口疮的认识由来已久,《素问·气交变大论》言:“岁金不及,炎火乃行……民病口疮。”许多医家多从虚实论治,实证多有心胃火之亢盛,虚症者可有气血阴阳虚少而引起口疮。近代医家多从滋阴清热、畅脾胃气机、疏肝解郁、益气养阴、养血活血等方面论治,疗效较为显著[6]。与月经有关的口糜者多与月经周期中阴阳盛衰演变有关,如阴长时期口糜者当滋阴养血,引火归原;
阳长者当清热凉血,佐以解毒活血。同时,口糜者与平素饮食辛辣刺激油腻、情绪不畅关系密切,临床问诊时当注意询问患者喜好及有无不良情绪史,提醒患者预防该病反复发作的最佳方式是药物与自身调理有机结合。

傅山“心惊不安,夜卧不寐”方旨在治疗男子因心间动气生乱,心气乱则不与肾气下通,心肾二脏之气升降失调而致之不寐。不寐,看似心之疾,心气过亢,实则心气不归于肾也,实为肾病,于治法则应欲安心者先治肾,欲治肾者当治心。方中当归补女子诸虚,人参、茯苓健固中焦之气,人参有安眠之效,现代研究调查,人参中Rg5和Rk1[7]可显著延长小鼠睡眠时间,改善小鼠睡眠质量。人参、茯神、酸枣仁三药联合,养血安神助眠,对气血不足引起的失眠有较好疗效。熟地黄、山茱萸培补先天之精。山茱萸具有保护肾脏的作用,实验研究显示,山茱萸提取物环烯醚萜类化合物以及7-O-没食子酸酯-D-景天酮糖能够预防糖尿病大鼠肾损伤[8]。上方增加黄连,取其清心火除烦热、宁神之效。黄连生于山谷凉湿处,《本草纲目》称其“泻肝火,去心窍恶血,止惊悸。” 邹宗尧等[9]通过药理实验认为,黄连中小檗碱和黄连碱可能通过抑制下丘脑-垂体-肾上腺素轴,及增加下丘脑中5-HT和NE的含量,以达到镇静、催眠的作用。黄连清心火力量较强,易制寒凉雍遏气机,配麦冬滋阴宁神、肉桂以温经通络,平衡心中阴阳失调之征,时以肉桂主温降,引心中余火下归命门、暖下焦,合黄连上升之性,取交泰之意。远志、石菖蒲、白芥子、砂仁皆为行气之品,远志、石菖蒲主要行心肾二气,通二者之窍。《神农本草经》提到:“远志,主咳逆,伤中,补不足,除邪气,利九窍,益智慧,耳目聪明,不忘,强志倍力。久服,轻身不老。”有研究表明,远志提取物中的TMCA(3,4,5-三甲氧基肉桂酸)可抑制去甲肾上腺素的含量而致镇静[10]。石菖蒲辛温通透,主开利孔窍,尤其入心经,通利心窍,对痰浊阻滞心窍者十分有效。有研究指出,石菖蒲对心血管疾病的主要价值体现在降低血液黏稠度、调节血脂、抗血小板凝聚、保护血管内皮等[11]。脾胃身居中焦,为气机交换的场所,《医学求是》云:“中气为升降之源,脾胃为升降之枢轴”;
张锡纯认为“夫心肾之所以相交者,实赖脾胃之气上下通行……黄婆者,脾胃也”[12]。砂仁、白芥子主要疏中焦脾胃三焦气机,以调动后天之气,与先天之精更好相合。砂仁性辛温,化湿开胃,助脾胃运化,白芥子散结,畅通三焦之气。全方14味药物,共奏交通心肾之功。

3.1 围绝经期失眠案

患者孙某某,女,46岁,2020年4月29日初诊。主诉:潮热汗出1年伴失眠半年。现病史:患者已绝经1年余。近1年来频繁潮热汗出,睡眠质量下降。由于半年前工作近况及家庭变故,患者睡眠质量严重下降,入睡困难,常于凌晨1-2点才可入睡,睡眠期间或因夜间出汗,或因夜起如厕,或因做梦而惊醒,醒后需1 h左右才能入睡;
早醒,醒后常感困倦,乏力,头目不清,晨起自测血压正常。现症见:患者潮热汗出,额上薄汗,失眠,情绪波动较大,心烦,纳可,大便调,小便色黄。舌质淡红,边尖芒刺,苔薄黄,脉沉弦细。查性激素系列(2020-04-30):FSH:68.9 mIU/mL,LH:32.0 mIU/mL,E2:40.73 pg/mL。西医诊断:围绝经期失眠,中医诊断:不寐,辨证属心肾不交,肝郁化火,治以交通心肾、补肾养心安神、辅以疏肝,予傅山“心惊不安,夜卧不寐”方加减,加白芍30 g,柴胡6 g,薄荷6 g,7剂,每日1剂,水冲,早晚分服,嘱其服药期间忌食辛辣、贪凉饮与生冷瓜果。

2020年5月8日二诊,患者诉自觉潮热出汗减轻,入睡时间缩短,现30 min左右入睡,睡眠期间觉醒后易入睡,仍诉睡眠期间易醒,醒后稍累,疲惫。舌淡红,苔薄稍黄,脉沉弱,续用上方,加陈皮6 g、黄芪15 g,以升提气机。7剂,日1剂,水煎分服,嘱其服药期间忌食辛辣、贪凉饮与生冷瓜果,夜间少饮水。

2020年5月16日三诊,患者自诉潮热汗出症状同前,入睡时间再次缩短,20 min可入睡,服上方1周后夜眠期间未曾夜起,醒后疲惫乏力明显改善。余效不更方。嘱其日后清淡饮食,多运动,可继服知柏地黄丸与逍遥丸以巩固善后。

按:患者正值“女子七七”,肾精不足,癸水匮乏,又因工作、家庭不顺利,忧思郁忿,情志不疏,从而失眠。心居上焦,肾居下焦,肝者中焦,作为交通的枢纽,辅助心肾二气交通。情志不畅,肝气郁阻中焦,至气机升降失调,久则化火,肝为心之母,母病及子,引动心火,心火不下降,肾水不上济,心肾不交。上方加白芍、薄荷、柴胡以调节肝气。绝经前后,女性肾精不足,精血同源,水不涵木,肝肾俱病,而肝体阴用阳,此时不宜过于寒凉以伐肝之性,取逍遥散疏肝之意,柔肝养肝平肝。白芍者,傅山称“肝气不上于心,宜再加白芍二两,兼補肝木,斯心泰然矣”,而重用白芍可利小便,兼顾患者小便色黄的症状。薄荷与柴胡两者质地轻巧上行,薄荷性偏凉,可清肝热而不过于寒凉,柴胡则为常用肝经之药,小剂量则疏肝升提气机。肝病日久以损及脾土,故以陈皮芳香醒脾,黄芪小提脾胃气机,缓解患者乏力感。该病例为笔者观察傅山“心惊不安,夜卧不寐”方治疗女性围绝经期失眠的临床疗效过程中所收录的较为典型病例。患者自诉服药1周后效果显著,服第1剂后心中欲望大减,杂念不生,心神安宁,入睡较快,潮热汗出次数明显减少,夜间睡眠无盗汗的情况,并在服用该方的一段时间后精神好转,疲乏感明显消失。该患者平素饮食口味偏辣,食辛易助长阳热之气,故嘱其日后清淡饮食,以不生壮火,伤津耗气,巩固疗效。

3.2 经行口糜案

患者吴某某,女,24岁,2020年9月5日初诊,主诉为经前1周内多发性口腔溃疡反复发作2年余。患者近2年来,每逢经前1周常于舌、唇甚至全口腔出现口腔溃疡,少时单个,多时3个,若不予处理则疮口较难愈合,常自行使用“西瓜霜喷剂”后促进口疮可愈合,但愈合后仍易复发。平素月经规律,28~30天一行,行经5~7天可净,月经量中,色深红,血块较多,末次月经时间为2020年8月7日。患者诉昨日口腔已出现破溃,椭圆状,较小,直径约4 mm,溃疡色黄,溃疡周围可见红色晕染。现症见:患者神志清,精神一般,平素手足热汗频出,口干,乏力,进食疼痛溃疡处,影响胃口,睡眠质量一般,大便秘结,2日一行,小便正常。舌淡红,苔薄黄、脉细,中医诊断:经行口糜,辨证属气血不足,心肾不交。治以益气补血、交通心肾、引火归元,予傅山“心惊不安,夜卧不睡”方加减:党参10 g,茯苓10 g,茯神10 g,熟地黄15 g,山茱萸15 g,当归24 g,麦冬10 g,远志9 g,酸枣仁12 g,砂仁6 g,肉桂3 g,黄连3 g,龙骨20 g,牡蛎20 g,桃仁6 g,川牛膝15 g。5剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2020年9月12日二诊,患者诉末次月经时间为2020年9月7日,月经量稍多,无血块,于2020年9月11日经净。查体:溃疡周边出红肿已退,色淡黄,无疼痛,不影响进食。患者自觉手足心温热,出汗频次减少,舌淡红,苔薄黄、脉细滑。继服上方,去桃仁、川牛膝、龙骨、牡蛎,加党参12 g、山茱萸15 g、女贞子20 g、墨旱莲20 g,黄精10 g,减当归12 g。14剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2020年9月30日三诊,患者诉口腔溃疡已愈,大便较前畅通。舌淡红,苔薄黄、脉细,予上方,加牡丹皮9 g,5剂,水煎服,日1剂,早晚分服。

2020年10月7日四诊,患者诉末次月经时间:2020年10月6日,未见口腔溃疡。间断以上方加减治疗4月后,口疮未生,大便通畅。追访1年未复发。

按:患者为育龄期女性,身材较为瘦小,舌体小而薄,其体质属气血不足类型,其经前口疮患病机制为经前气血下注于胞宫,在上不足,因饮食、情绪等多方面影响易致火邪内生,虚阳浮越,故至口糜、手足心热;
在下郁滞,故便秘,经行血块。治以补气血交心肾为主,兼顾患者月经周期阴阳消长变化,于经前期加行气活血之品,如桃仁、川牛膝、牡丹皮活血引血下行,龙骨、牡蛎则降气机,令月信如常;
经后期则予补精血之品,以充先天之精,如党参、山茱萸、女贞子、墨旱莲、黄精等,皆有滋阴养血之功。该患者在3个月后复诊时自诉精神较前明显好转,反应灵敏,夜间睡眠质量好转。由此可见,气血充沛,阴平阳秘,身体调整,则百病自消。

以上二则病案体现了异病同治的原则。傅氏“心惊不安,夜卧不睡”方对心肾阴虚、阴阳失交的病机有较好缓解,其不仅可补益心肾二脏之不足,交通心肾、引火归元的作用也较突出。傅氏“心惊不安,夜卧不睡”方临床效果良好,笔者将继续在临床上观察总结,挖掘其潜在治疗范围,进一步探讨傅山先生的治病机理。

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