赵建根 李壮壮 黄辉
(1.安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230012；
2新安医学教育部重点实验室，安徽 合肥 230038)
王乐匋(1921-1998)教授是新安王氏医学第五代传人，著名新安医家，全国首批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事医疗、教学、科研工作50余年[1]。王老秉家学医风，融古汇今，学验俱丰，不但在新安医学和温病学的研究方面有很深造诣，而且在治法上也师古而不泥古，灵活变通。
寒温并用法指运用寒凉、温热两类药性相反的药物，主要针对某些寒热错杂、本虚标实等复杂疾病的一种治法[2]。《灵枢·官能》曰：“寒与热争，能合而调之，虚与实邻，知决而通之，左右不调，把而行之”，表明寒热错杂之证治宜寒温并用，调其阴阳[3]。王老在面对复杂多变的病情时，经过长期的临床实践，运用此法，除考虑病证的寒热虚实，还注重顺应脏腑生理特性，适应病邪特点，照顾病人体质，融水火于一炉之中，寒药清热或养阴，温药散寒或助阳，相互佐制使阴阳互调，属“和法”范畴，临床疗效十分显著[4]。本文兹就王乐匋教授临床验案中寒温并用治法之特色，浅析如下，以飨同道。
1.1温邪内陷，肾虚不振治验 虚人感邪，多有阳转为阴，由实转虚之变，王老参张景岳论阳厥转阴[5]获发，认为此类病证若辨证不清，仓促用药，易发生闭证向脱证的转变。如证见若干热象，又见厥逆，脉濡细少神等症，病位虽尚可归属阳经，也应考虑患者正气不足，有转化为阴经证候的趋势。治之法前有喻嘉言师仲景治少阴兼表证之意，用麻黄附子细辛汤等时酌加生地，以托邪育阴治伏温[6]；
柳宝诒创用麻黄汁制豆豉，附子汁制生地等，寒温并用，治肾虚邪伏之证[6-7]。王老善师前贤，师古而不泥古，结合临床实际和临证所得，总结出虚人患感救逆诸方，如加减陶氏回阳救急方、加味固表玉屏风散、加减龙牡复脉汤等，寒温并用，可为后人效法。其中，加减陶氏回阳救急方用附子、干姜、肉桂辛热之药祛其阴寒，人参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏等六君之品，温补助其阳气，生地黄、龙牡甘咸寒之品泄伏热养阴津，更适应于时病本虚标实火或寒热错杂病机特点。加味固表玉屏风散中除生黄芪、白术、红枣性温益气固本扶正外，还用金银花、连翘、生地寒凉之品疏风清热养阴，寒温并用，扶正祛邪，主治平素体虚，正气不足，腠理不密，玄府失固，易受风邪。加减龙牡复脉汤方用人参、生姜、大枣、桂枝固扶元气，生地黄、麦冬、生龙骨、生牡蛎敛阴益液，摄纳真阴，适用于阴虚病伤寒温热，误用刚燥汗下药过量者。
病案举例：章某，女，40岁。1960年6月22日就诊。初起呕逆、泄泻，继则恶寒发热交作。曾于当地医院就医，服用藿香正气液、三仁汤等而热恋不退十余天。遂来找先生诊治，就诊时呕吐泄泻已经停止，但口渴，喜热饮，四肢厥逆，少神烦躁，面赤戴阳，神衰欲寐，舌色红，如涂朱砂，润而不燥，脉濡细。处方：熟附片6 g(先煎)，红参6 g(另炖)，麦冬9 g，北五味子3 g，肉桂5 g，细生地15 g，煅龙骨15 g，煅牡蛎18 g，炙甘草3 g。另用六神丸20粒，分2次吞服。
按语：本案患者初感即呕逆泄泻，迁延失治，致损伤脾肾阳气，温邪内陷，耗伤真阴，龙雷之火僭越。温邪内炽，消灼津液，故热恋不退，口渴，喜热饮，时时烦躁；
脾肾阳虚，温邪耗伤真阴，故四肢厥逆，舌红，脉濡细少神。本证之关键，全在邪机欲达而不达，须扶正以托余邪。遂处以加减陶氏回阳救急方，以参附回阳救逆，振奋肾阳，托余邪外出；
以麦冬、细生地助阴气，托余邪而无留邪之弊；
伍以煅龙、牡潜降龙雷之火，肉桂引火归元，五味子敛外越之心阳，六神丸清热解毒。全方寒温并用，托邪外出，药证相应，病遂痊愈。
1.2湿温变局治验 湿温，按常法治之，可处以黄芩等苦寒清热燥湿之品，两擅其功；
祛湿或以辛香芳化之藿香梗、佩兰、石菖蒲等，或以苦温燥湿之苍术、白术、蔻仁等，或以甘淡渗利之茯苓、淡姜衣、通草、薏仁等，又或参以“气行则湿化”之意，伍以厚朴等。若虚人偶感湿温，王老虑及患者素体阳虚，阳微则湿盛，且阳愈被湿遏，以致邪无以透发，病情每多缠绵难愈[8]。因湿邪重浊而热邪熏蒸，两相胶着，以致阳气不振而湿不化，湿浊不化而热不休，王老意为若贸用苦寒之品，虽曰两擅其功，然易损阳气而增湿，使邪机愈伏而不达，其病将难以收拾，故非先清热燥湿，先温通阳气以化湿浊，待得湿化而热透，再酌以清热，则可分消湿热。王老常用熟附片、桂枝辛热之品固护阳气，滑石、黄芩、连翘苦寒清泄湿温，藿香、佩兰、苍术、白术、荷叶、通草、白扁豆等宣化、芳化、苦燥湿邪，荷叶、通草甘淡微寒还可泄热，且还善用茯苓皮、生姜皮、五加皮等皮类行气利水，通调三焦水道，使湿去而阳无所困自然宣通。
病案举例：李某，年50岁，绩溪黄土坎人。1957年8月23日初诊：患者既往有血吸虫病史。此次外感时邪，身热不退，面色晦暗，胸闷脘痞，纳谷不馨，大便溏而粘滞不爽，双下肢浮肿，傍晚肿势较甚，苔白腻，脉濡数。处方：熟附片9 g(先煎)，桂枝4.5 g，茯苓皮15 g，生姜皮4.5 g，五加皮9 g，通草3 g，炒扁豆12 g，藿香梗6 g，佩兰9 g，炒苍术4.5 g，炒白术4.5 g，炒荷叶12 g，神曲9 g，2剂。8月25日二诊：恶寒大体未作，大便渐实，日尚二起，日暮两足仍有轻度浮肿，身热未减，脘闷食少，苔白厚腻，脉濡而数。处方：原方减桂枝，五加皮，加苡仁12 g，制川朴4.5 g，2剂。8月27日三诊：大便日尚二三起，然已不若前此之溏而不实矣，两足浮肿，亦有消退，身热不退，但脘腹尚觉痞塞不快，不思饮食，舌苔渐转淡黄，而质犹腻，脉细濡而带数。处方：原方减苍白术、藿香梗、生姜皮，加蔻仁3克，石菖蒲6 g，生白术6 g，青蒿9 g，2剂。8月29日四诊：近2日来大便基本如常，二足浮肿亦退，虽身热未净，然脘闷已舒，知饥思食，颈项胸背部，晶累累，黄腻苔渐渐变薄，脉濡数。处方：熟附片4.5 g(先煎)，藿香6 g，佩兰叶9 g，白豆蔻仁3 g，薏苡仁12 g，石菖蒲4.5 g，川朴花4.5 g，赤苓9 g，通草3 g，滑石12 g(包)，炒黄芩3 g，连翘9 g，青蒿9 g，青荷梗尺许，4剂。
按语：此患者系素体脾肾阳虚，湿热弥漫三焦气分，以致正气无力驱邪外达，邪气留恋不解。王老遂在使用祛湿常法的基础上，参吴鞠通治湿温之义，先温阳化湿，认为：少阴属癸水，湿亦为水，故湿易与肾水相合而水湿泛滥，故治少阴之湿，应注意扶肾阳[9]。遂处以桂附温阳化气，一方面因湿为阴邪，得阳始化；
另一方面，助膀胱气化以利水，正所谓治湿不利小便，非其治也。进而达到湿开热透之目的。正如二诊、三诊中所见，阳气渐振，热亦渐透，湿浊尚盛，已得阳振热透、湿有渐退之机转，邪机不伏，始着手分解湿热。王老又念患者脾肾阳虚之质，清润之剂宜慎，参吴鞠通治温夹湿，遣药宜刚忌柔之语[10]，遂于清热药中辅以附子，寒温并用，使阳气振而湿化，清热而不碍化湿。
2.1寒温并用，平肝温脾顺脏性 肝为五脏之贼，容易影响其他脏腑生理活动，肝属厥阴风木，木克土，肝尤易影响脾。若肝失疏泄、肝木乘土，则脾失健运，湿邪、痰浊内生，日久易致痰浊阻滞、痰瘀互结，是各类疾病常见病因病机[11]。肝为将军之官，易亢易烈，为病以热以实为主；
脾为仓廪之官，因“实则阳明，虚则太阴”[12]，脾为病以寒以虚为主，故肝脾不和，易形成寒热错杂之证。王老常谓处方用药，当顺应脏腑寒热喜恶之性。肝木喜条达而恶抑郁，条达木郁又需顾及肝体阴用阳[13]；
脾土喜燥而恶湿，健脾燥湿又应注重脾主升清。故用药应用其所宜，避其所恶。常用法半夏、陈皮、厚朴、砂仁、乌药等辛温之品燥湿、化湿、消痰、行气，泽泻、荷叶等甘寒之品利湿泄热，还妙用左金丸入汤剂同煎，黄连清火使火不克金，则金能制木平肝，吴茱萸入厥阴肝行气解郁，寒热并用，寒者正治，热者从治。
病案举例:程某某，男，58岁，绩溪人。脘胀腹鸣，得矢气而快，便微溏，苔薄腻，脉濡弦。处方：法半夏4.5 g，新会皮4.5 g，云苓9 g，制川朴4.5 g，范志曲9 g，缩砂仁4.5 g，炒泽泻6 g，炒麦芽9 g，干荷叶6 g，台乌药3 g，左金丸3 g(包)，2剂。
按语：王老意为此证以湿邪困脾为主，兼有肝亢胃失和降之象，治以疏和。健脾燥湿则用半夏、川朴、缩砂仁等性偏温之品；
疏肝郁而避用温燥之品，遣以麦芽；
清肝火而慎用苦寒，处以左金丸，方中重用黄连不仅清心火以平降肝火，且可清中焦湿热以降胃火，同时佐以少量茱萸制其寒性，引药入肝经，达疏肝气之目的[14]。运脾土与泻肝木，寒温之品共存一方，用之得宜，收效颇著。
2.2寒温并用，清上温下平寒热 肾属少阴寒水，为水火之脏，水虚则火不归元、水不涵木，进而龙雷之火不守位而僭越于上，不守位于下则温煦失职，形成下寒之候；
僭越于上则形成上热之候[15]。且肝肾乙癸同源，精血互化，为母子之脏，肝藏血及主疏泄功能有赖于肾气的温煦资助[16]。治之不宜只用苦寒直折、重镇潜降，王老认为肾水亏虚，阴不维阳，木郁化火，当养水以涵火，又佐热药为龙雷之火向导，引之归元，且温暖肾脏，必佐以凉肝坚阴之品。常用干地黄、生白芍、石斛、女贞子、代赭石、磁石等甘咸寒之品滋肾水、济亢火、涵肝木，顾护真阴，镇摄浮阳，少许肉桂辛甘大热，益阳消阴，引火归元。
病案举例:包某，男，40岁，教师。夜寐不安，左侧耳鸣如蝉三月余，同时伴有头掣痛。前医治以泻火平肝之剂数十剂而不效，改延先生诊治。患者诸证如同前述，又望诊见形体羸瘦，问诊知下肢常有清冷之感，舌脉诊见舌红少津，脉濡而细。处方:干地黄18 g，生白芍10 g，枸杞子15 g，金石斛12 g，茯神12 g，女贞子10 g，潼、白蒺藜各10 g，藁本6 g，煨天麻10 g，肉桂4 g，钩藤12 g，全蝎4 g(研吞)，生代赭石15 g(先煎)，灵磁石30 g(先煎)，7剂。
按语:患者耳鸣，前医屡投泻火平肝之剂不效，改延王老诊治。王老辨此火非实，乃虚火为患。既为虚火，当尊“诸寒之而热者取之阴”，“壮水之主，以制阳光”之法，主以甘寒壮水之品，伍以平肝息风之品[17-19]。患者常感下肢清冷，此乃火不归元，上热下寒之证，虽潜降亢阳，壮水制阳等以阴制阳，仍觉不足，遂佐以肉桂引火归元，因势利导。寒温并用，以使浮阳守位。
基于洞悉病邪性质，患者体质以及药物的寒热之性，在对病证的详审辨别、深刻分析的基础上，王乐匋教授治外感热病，寒温并用[20]。其用寒旨在逐邪，用温重在助正托邪，两者合用，使邪机不伏而得除，对附子的应用尤富有卓识良谋，温助阳气，托邪外达，值得后人学习[21]。而在杂病中重视调和肝脾、肝肾等脏腑阴阳平衡，遣方组药注重顺应脏腑生理特性，融水火于一炉，收效颇佳[22]。
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