伍芳丽，李 晶，卢桂芳，杨佳卉，马文慧，和水祥，任牡丹
（1.西安交通大学第一附属医院消化内科，陕西西安 710061；
2.四川大学华西医院老年医学科，四川成都 610041；
3.成都医学院第一附属医院消化内科，四川成都 610500）
小肠是游离在腹腔内的多发复合肠襻组织，平均长度约7 m，由于其本身长且弯曲的解剖学特点，以往的传统检查方法各有其缺点，导致小肠疾病的诊断困难重重。胶囊内镜（capsule endoscopy,CE）能清晰观察到小肠黏膜病变，在小肠病变的诊断中具有独特优势，特别是对于不明原因消化道出血、缺铁性贫血、克罗恩病、小肠肿瘤及息肉综合征等疾病诊断[1-2]；
但尚有10%～30%由于胃内运输缓慢、电池寿命有限、肠道准备不充分等原因导致小肠检查完成率较低、远端小肠病变漏诊率较高，成为困扰临床医生的一大难题[3-4]。磁控胶囊内镜（magnetical capsule endoscopy,MCE）可以同时完成胃部及小肠检查，具有较高的诊断价值[5]。有研究报道，MCE通过缩短胃部通过时间而提高小肠检查的完成率，弥补了传统CE的不足[3,6]。目前，临床已有一定MCE应用于小肠病变检测，但MCE对小肠疾病的诊断价值及与传统CE检查在小肠疾病诊断中的应用价值比较尚未见研究报道。因此，本研究对西安交通大学第一附属医院行CE及MCE检查的263例住院患者的检查结果进行回顾性分析（其中行MCE检查小肠的住院患者主要目的是进行胃部及小肠的全面检查），并比较传统CE及MCE对小肠检查的临床应用情况，包括胶囊在胃肠道的转运情况、检查完成率、病变检出率、胶囊滞留率等，旨在为临床应用提供参考依据。
1.1 研究对象及临床资料的收集
收集2016年3月-2020年3月于西安交通大学第一附属医院行CE及MCE检查的263例住院患者资料，包括年龄、性别、就诊原因及检查结果等一般资料。所有患者均自愿签署检查知情同意书。
纳入标准：MCE和CE检查适应证参考小肠胶囊内镜临床应用指南[1]，主要包括：不明原因消化道出血；
不明原因缺铁性贫血；
克罗恩病的诊断及监测，用以指导该病的治疗；
小肠肿瘤；
小肠息肉病综合征的监测；
吸收不良综合征(如乳糜泻等)；
非甾体类抗炎药所致的消化道黏膜损害的监测；
临床上需要排除小肠疾病者。
排除标准：MCE和CE检查适应证的绝对禁忌证主要有胶囊滞留后由于存在主观或客观原因，拒绝行手术取出的受检者；
体内有影响磁场的物品，如心脏起搏器，但兼容性起搏器为例外；
处于孕期的女性。
1.2 分组
根据检查系统分为传统CE组及MCE组，所有患者自愿选择胶囊类型完成检查。传统CE组共137例，其中男81例，女56例（59.12%vs.40.88%）；
平均年龄（56.80±14.41）岁。MCE组126例，其中男64例，女52例（58.73%vs.41.27%）；
平均年龄（55.77±15.69）岁。
1.3 检查流程及镜下观察项目
两种胶囊内镜的肠道准备方法基本相同。患者检查前3 d内少渣饮食或禁食（消化道出血患者为禁食状态），检查前12 h开始口服聚乙二醇电解质溶液共2 L，检查前30 min口服去二甲硅油进行肠道准备，直至排出的大便为无渣的清水样便为止。
传统CE组患者吞服胶囊后，无外界磁场控制，其胶囊特点是侧重于小肠检查；
MCE组中患者在外界磁场的控制下，先完成胃部检查后再行小肠检查，可同时兼顾胃和小肠检查。行MCE内镜检查者，检查前10 min大量饮用清水至饱腹感，先在医生指导下完成胃部检查，随后胶囊随胃肠道蠕动进入小肠，继续完成小肠的检查。
由2名以上具有同等资历、丰富胶囊内镜经验的医师进行阅片。镜下观察黏膜糜烂/溃疡病变、血管病变、非特异性炎症、淋巴管扩张、克罗恩病、小肠息肉、隆起性病变、小肠肿瘤等小肠疾病改变。
1.4 观察指标及评定标准
记录胶囊在消化道中的转运时间，包括胶囊在体内总工作时间（overall transit time,OTT）、胶囊在小肠内的转运时间（small bowel transit time,SBTT）和胶囊在胃内的转运时间（gastric transit time,GTT）。观察病变检出率，即检查完成后，小肠病变所占的比例。明确小肠检查不完全率及胃镜辅助率，即分别为胶囊内镜在工作时间内尚未通过回盲瓣的比例和胶囊内镜需要胃镜辅助送入十二指肠所占的比例。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件分析数据。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；
计数资料用比例和率表示，组间比较采用卡方检验及Fisher精确检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。
2.1 两组胶囊内镜在消化道内转运时间的比较
传统CE组及MCE组胶囊的体内OTT分别为（750.53±89.88）min和（709.63±122.05）min，SBTT分别为（351.99±159.37）min和（343.46±141.32）min，2个指标的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）；
胶囊GTT分别为（45.93±68.39）min和（61.77±41.68）min，组间差异有统计学意义（P=0.041），即MCE的胃转运时间长于CE（表1）。
表1 两组胶囊内镜检查患者基线资料的比较T ab.1 Baseline data of patients for capsule endoscopy in the two groups
2.2 镜下观察的主要病变及镜下检出率的比较
内镜下观察两组患者的主要小肠病变见图1。MCE组患者镜下黏膜糜烂/非特异性溃疡病变的检出率为30.16%（38/126）；
CE组患者镜下黏膜糜烂/非特异性溃疡病变的检出率为31.39%（43/137），血管病变的检出率为16.79%（23/137），淋巴管扩张为16.06%（22/137，表2）。
图1 CE和MCE镜下患者的小肠病变表现Fig.1 Manifestations of small intestinal lesions of patients under CE and MCE
CE组与MCE组的小肠主要病变镜下总检出率分别为74.45%（102/137）和73.81%（93/126），两组间差异无统计学意义（P=0.905）；
两组镜下观察到黏膜糜烂/溃疡病变、血管病变、非特异性炎症、淋巴管扩张、克罗恩病、隆起性病变、小肠肿瘤的检出率基本相当，差异无统计学意义；
MCE组中的小肠息肉检出率高于CE组，差异有统计学意义（P=0.005）。两组间最多见的前3种病变均为黏膜糜烂/溃疡病变、血管病变、淋巴管扩张（表2）。
表2 两组患者小肠病变检出率的比较Tab.2 Comparison of the detection rate of small intestinal lesions between the two groups [n(%)]
2.3 在镜检过程中需要胃镜辅助及小肠检查不完全的情况
263例中共有13例胶囊内镜需要胃镜辅助送入十二指肠，均发生在传统CE组，与均无需胃镜辅助的MCE组相比，差异有统计学意义（9.49%vs.0%,P＜0.001）；
263例中共有29例胶囊内镜在工作时间内未通过回盲部，其中CE组19例（13.87%），MCE组10例（7.94%），CE组的小肠检查不完全率高于MCE组，但两组间差异并无统计学意义（P=0.125）。
MCE目前对胃部疾病检查具有很高的临床应用价值，也有研究报道MCE能通过缩短胶囊在胃内的运输时间而提高对全小肠的检查能力[3,6]，进一步支持MCE成为对胃和小肠进行无创化检查的实用工具。然而MCE能否很好检出小肠病变尚未见报道。
本研究回顾性分析发现，MCE对小肠疾病的总检出率为73.81%，相比于传统CE的总检出率（74.45%）并无太大差别，但明显高于多数研究中传统CE对小肠病变的检出率（40%～60%）[7-10]，如TONTINI等[11]学者的多中心研究的总检出率为40.1%。分析可能的原因：一是因为本研究统计的病变更多，如小肠黏膜糜烂、孤立溃疡、憩室隆起等病变也包含其中；
二是本研究中的对象都是住院患者，消化系统病情较门诊患者更重，更复杂，小肠检查的阳性率可能更高。
有研究报道，胶囊内镜的检出率与其SBTT有关[12-13]。BUSCAGLIA等[14]报道胶囊SBTT＞6 h患者的小肠病变检出率几乎是SBTT＜2 h患者的10倍。此外，胶囊的SBTT为2～6 h的患者与检出率的增加无关。原因可能如下：一是SBTT延长可能是因为本身存在小肠病变所导致的，如巨大的肿瘤、溃疡、憩室等；
二是SBTT延长后胶囊拍摄的照片可能更清楚，更有益于疾病的诊断。本研究中，虽然MCE组的SBTT较CE组稍短，但二者的平均SBTT均未超过6 h，因而二者的总检出率并无显著差异。
本研究中的CE组和MCE组的前3种最多见病变均为黏膜糜烂/溃疡病变、血管病变、淋巴管扩张，与目前大多数研究基本一致[15-17]。本研究中，MCE对黏膜糜烂/溃疡病变的检出率为30.16%，高于大多数研究的黏膜糜烂/溃疡检出率（6%～27%）[16,18-19]；
血管病变的检出率为15.87%，与ROBINSON等[18]报道的检出率基本一致（17%）[18]；
既往文献报道的小肠肿瘤检出率为2%～5%[20]，本研究MCE组共发现5例小肠肿瘤，检出率为3.97%，与目前的研究报道一致。而本研究两组间小肠常见疾病的检出情况并无明显差异。由此可见，MCE在小肠疾病诊断方面与CE类似，故MCE可作为小肠检查的手段之一。但是，两组小肠病变检出率的差异与检测方法有关，可能更与两组患者的具体病情有关。因此，上述结果具有一定的局限性，尚需更多的前瞻性研究进一步佐证。
研究表明小肠检查的不完成率可达30%[4,6]。WESTERHOF等[21]报道，GTT超过45 min、住院患者、中度或较差的肠道环境以及既往腹部手术史等因素均可降低小肠检查的完成率。本研究两组间的小肠检查不完全率基本一致，但低于既往文献报道的检查不完全率。从理论上分析，MCE能通过缩短GTT以提高小肠检查的完全率，但是此研究中二者并无明显差异，可能与以下原因有关：本研究中MCE组不只是单纯完成小肠检查，同时在外界磁场的控制下也会全方位地对胃部进行更仔细检查。因此，GTT的时间被延长，从而缩小了两组间不完全检查率的差异。
对没有完成小肠检查的患者，极有可能在检查过程中遗漏病变，从而降低了该技术的诊断价值。用胃镜辅助推送胶囊可以有效缩短胶囊在胃内的滞留时间。本研究传统CE组中有13例胶囊内镜因为无法进入小肠而需要胃镜辅助送入小肠，其发生率为9.49%，而MCE组的胶囊可受外界磁场的控制，故很少发生胶囊在胃内滞留的情况，亦不需要胃镜辅助胶囊进入小肠。因此，MCE可以避免患者遭受侵入性胃镜的痛苦，亦可为被检查者节省胃镜检查的费用。
在本回顾性研究中，小肠MCE检查结果与常规胶囊内镜CE检查结果基本一致，且MCE可先后对胃及小肠进行检查。这样，通过一个内窥镜胶囊就可以连续高效完成胃部和小肠的检查，被检查者可节省一部分检查费用。与传统胶囊内镜CE相比，MCE的性价比可能更高。
本研究中所有患者均能自行吞咽和排泄胶囊。无一例患者出现与胶囊相关的严重并发症，证明了胶囊在胃肠道检查中的安全性。
综上，胶囊内镜在小肠疾病的诊断价值较高，并发症少，患者可耐受性好，可作为小肠疾病的检查手段之一。目前单中心的研究表明MCE及传统CE在小肠疾病诊断价值方面相似，但尚需要更大样本、更多中心的研究进一步验证，为未来MCE在小肠病变的准确定位以及活检等方面发挥更多临床作用。
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