游梦祺 张 君 韩少博
(北京中医药大学房山医院儿科，北京 102400)
便秘是临床常见的症状，以排便困难、粪便干结及粪便量和排便次数下降等为主要表现。儿童胃肠功能尚未发育完全，因此功能性便秘也是儿科常见的功能性胃肠疾病，其发病机制尚未明确，认为与遗传、食物、生活习惯、胃肠功能障碍及胃肠激素、消化道菌群失调等多种因素有关[1]。目前，西医治疗儿童功能性便秘除了指导饮食、运动及行为锻炼外，常予一定的泻药治疗，但可能引起腹痛、腹泻、水电解质紊乱，影响矿物质吸收，长期服用会产生更明显的副作用，甚至出现耐药及药物依赖现象[2]。近年来，双歧杆菌三联活菌散在临床用于治疗儿童功能性便秘，其通过调节菌群、促进营养物质吸收、改善免疫功能等作用能减轻便秘症状，但见效较慢，需要长期服药[3]。中医药治疗功能性便秘具有悠久的历史。儿童功能性便秘以实证居多，其病因主要有饮食不节、胃肠燥热、七情内伤等，基本病机为大肠传导失常，与胃、肾、肺、脾、肝脏腑功能失调有关[4-5]。中医治疗功能性便秘方法众多，包括中药内服、推拿、针灸等，尽管均能取得一定的临床疗效，但考虑到儿童患者年龄较小，治疗耐受性、依从性差可能影响临床疗效[6]，因此，选择简单、有效、安全的中药治疗方法用于儿童功能性便秘的治疗一直是该领域的重要研究方向。神阙穴是胎儿时期获取气血营养的通道，是人体任脉上的要穴。穴位贴敷无刺激，经济、实用，适用于儿童功能性便秘[7]。本研究应用自制中药穴位贴贴敷神阙穴治疗儿童功能性便秘60例，并与双歧杆菌三联活菌散等常规治疗60例对照观察，结果如下。
1.1 一般资料 选择2021年1月至2021年10月北京中医药大学房山医院儿科门诊功能性便秘患儿120例，均为实证便秘，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各60例。观察组男34例，女26例；
年龄4～14岁，平均(6.78±1.02)岁；
病程1～25个月，平均(6.13±1.40)个月；
排便间隔时间 3～7 d，平均(5.23±1.03)d。对照组男32例，女28例；
年龄4～14岁，平均(6.82±1.12)岁；
病程1～28个月，平均(6.18±1.36)个月；
排便间隔时间 3～7 d，平均(5.17±1.05)d。2组性别、年龄、病程、排便间隔时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 病例选择
1.2.1 诊断标准 西医诊断：根据功能性胃肠病罗马Ⅳ标准[8]中儿童功能性便秘的诊断标准。①排便每周2次或更少；
②排便失禁每周1次或更多；
③有粪便潴留；
④排便疼痛，干硬粪便；
⑤直肠中至少存在2块及以上大团粪块。中医诊断：根据中华中医药学会脾胃病分会《便秘中医诊疗专家共识意见(2017) 》中实证便秘的相关诊断标准[9]。主症：排便不畅，腹胀或腹痛；
次症：不思乳食，手足心热或心烦，面红身热，口臭，胸胁痞闷，嗳气；
舌脉：舌质红，舌苔黄厚或白，脉或实或弦或滑数。具备2项主症，≥2项次症，参考舌脉即可诊断。
1.2.2 纳入标准 符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；
年龄4～14岁；
治疗前1周内无通便相关药物服用史；
经监护人同意并签署知情同意书；
经我院医学伦理委员会批准。
1.2.3 排除标准 明确诊断的胃肠道器质性病变，以及神经、内分泌疾病等引起的便秘；
合并心脑血管、肺、肝等疾病；
有胃肠道手术治疗史；
有医用胶布、纺粘无纺布穴位贴过敏史；
敏感皮肤。
1.2.4 脱落标准 未按规定用药；
治疗期间确诊其他消化道器质性疾病；
不愿继续接受治疗者；
敷贴治疗期间因过敏中断治疗者。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组 予西医常规治疗。双歧杆菌三联活菌散(培菲康，上海上药信谊药厂有限公司，国药准字S10970105)，4～5 岁儿童，每次 1 g；
6 岁以上儿童，每次 2 g。每日3次，餐后服用，连续服药 5 d、休息 2 d为1个疗程，连续治疗2个疗程。期间禁止服用其他治疗便秘的相关药物，包括乳果糖口服液、聚乙二醇电解质散、番泻叶等。
1.3.2 观察组 予中药穴位贴贴敷神阙穴治疗。中药穴位贴药物组成：大黄、芒硝、枳实、厚朴、火麻仁、陈皮、木香、苍术、藿香、茯苓、槟榔、神曲、桃仁。制备方法：以上药材分别称取等份，干燥温度为60～90 ℃，干燥时间为10～20 min。将干燥后的药材破碎，然后低温(8 ℃)粉碎至粒径200目，粉碎完毕后混合均匀，将药粉、凡士林、香油、黄酒、滑石粉按2∶2∶1∶1∶2比例调制成糊状药膏，将5 g药膏均匀敷于直径2 cm的纺粘无纺布穴位贴上，随用随制。操作：用无菌棉签蘸适量75%乙醇消毒神阙穴，将穴位贴贴敷于神阙穴，医用胶布固定，每次贴敷4～6 h，连续贴敷 5 d为1个疗程，休息 2 d后进入下一个疗程，共治疗 2个疗程。注意操作时动作轻柔，以免损伤皮肤。
1.3.3 疗程及其他 2组均治疗2个疗程。治疗期间均进行饮食、运动及行为锻炼的健康宣教。
1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前后Bristol 粪便性状分级变化[10]。1级：粪便呈分散硬块状态，似坚果；
2级：多个坚硬粪便粘连一起，似腊肠；
3级：表面有较多裂痕，似香肠；
4级：质地软，表面光滑；
5级：半固体状态，易排出；
6级：糊状；
7级：水样便。②应用Cleveland 便秘评分系统(CCS)[11]评价2组治疗前后便秘严重程度。包括排便频率、排便费力、排便不尽感、腹痛、每次如厕时间、排便辅助方法、每天去排便但没有排出的次数及病程8项，每项0～4分，总分越高，便秘越严重。③比较2组治疗前后便秘患者生活质量自评量表(PAC-QOL)中文版[12]评分变化。该量表共包括28个条目，根据严重程度评分0、1、2、3、4、5分，总分0～140分，评分越高生活质量越差。④比较2组治疗前后中医证候评分[9]。主症排便不畅、腹胀或腹痛，根据严重程度评分0、2、4、6分；
次症不思乳食、手足心热或心烦、面红身热、口臭及舌质红、舌苔黄厚或白，根据严重程度评分0、1、2、3分。得分越高，相关中医证候越严重。⑤比较2组治疗前后便秘症状积分[13]。包括排便频率、粪便性状、排便困难程度、排便时间、排便恐惧程度、排便时间间隔，采用0、1、2、3评分法，得分越高便秘症状越严重。⑥不良反应发生情况。记录2组患儿治疗期间恶心呕吐、皮肤瘙痒、皮肤红斑等不良反应发生情况。
1.5 疗效标准 参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[9]标准，采用尼莫地平法计算：疗效指数=(治疗前CCS评分-治疗后CCS评分)/治疗前CCS评分×100%。临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；
显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；
有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；
无效：主要症状、体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。
2.1 2组治疗前后Bristol 粪便性状分级、CCS评分及PAC-QOL评分比较 治疗后，2组Bristol粪便性状分级均较本组治疗前升高，CCS评分、PAC-QOL评分均较本组治疗前降低，且观察组Bristol粪便性状分级高于对照组，CCS评分、PAC-QOL评分均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗前后Bristol 粪便性状分级、CCS评分及PAC-QOL评分比较
2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 治疗后，2组排便不畅、腹胀或腹痛、不思乳食、手足心热或心烦等各项中医证候评分和总分均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分，
2.3 2组治疗前后便秘症状积分比较 治疗后，2组排便频率、粪便性状等各症状评分及总分均较本组治疗前降低，且观察组均低于对照组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 2组治疗前后便秘症状积分比较 分，
2.4 2组临床疗效比较 观察组总有效率90.00%(54/60),对照组总有效率75.00%(45/60)，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，观察组疗效优于对照组。见表4。
表4 2组临床疗效比较 例
2.5 2组不良反应比较 观察组60例，发生恶心呕吐1例，皮肤瘙痒2例，皮肤红斑1例，不良反应发生率为6.67%(4/60)；
对照组60例，发生恶心呕吐1例，皮肤瘙痒1例，腹痛1例，不反应发生率为5.00%(3/60)。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。
功能性便秘是儿童时期的常见病，是一种消化系统非器质性疾病导致的排便障碍，轻者引起腹胀、腹痛、食欲下降等，可发展为肛裂、脱肛、痔疮，严重者导致贫血、营养不良等，对儿童的身体、智力发育造成影响，降低生活质量[14]。目前，西医治疗便秘常采用各种泻剂，但随着研究的深入，越来越多的学者认为，泻剂虽然能在短期内缓解症状，但长期运用可能造成胃肠道功能紊乱，出现副作用，儿童患者胃肠道功能尚未发育完全，该治疗方式应谨慎使用。儿童功能性便秘的治疗主要采取饮食、生活习惯干预，配合双歧杆菌三联活菌散等药物治疗[15]。该药由双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和肠球菌组成，进入肠道后通过磷壁酸介导结合肠黏膜上皮细胞，形成肠道生物屏障，能够为肠道补充益生菌，提供微量元素、维生素，促进营养吸收。双歧杆菌、乳酸杆菌还能增强免疫功能，对致病菌起到营养、黏附竞争及生物学抑制效果，其代谢产物醋酸、乳酸能够下调肠道pH值及氧化还原电位，抑制致病菌的定植，促进肠道菌群平衡，改善肠道功能，增加食欲，刺激肠壁，改善便秘症状[16-17]。
功能性便秘属中医学“大便不利”“大便难”等范畴，病位在大肠，与脾、肺、胃、肝等脏腑功能相关。《伤寒论》称便秘症状为“脾约证”，责之于胃热炽盛。《圣济总录》总结便秘的病因为“风气壅滞，肠胃干涩”“胃蕴客热”“下焦虚冷”“肾虚津耗”“中有宿食”等。《兰室秘藏》载“若饥饱失节，劳役过度，损伤胃气……故大便结燥”。综上可认为，实证便秘的病因病机为饮食不节、胃肠燥热、七情内伤等导致乳食积滞，气机郁滞，燥热内结等，引起大肠传导失常。临床治疗以消积导滞、疏肝解郁、理气畅中、清热散结等为主。本研究中药穴位贴药物组成中，大黄、芒硝为君药，大黄味苦性寒，入大肠、肝、心包经，泻下攻积，泻火清热，是通下要药，《神农本草经》记载大黄可“荡涤肠胃，推陈致新……安和五脏”；
芒硝味咸、苦，性寒，入胃、大肠经，泻下通便，软坚润燥，是治疗大便燥结、实热积滞、腹满胀痛之良药。厚朴、枳实、陈皮、木香、火麻为臣药，厚朴味苦，性平、温，入脾、肾、肺、大肠经，枳实味苦、辛，性微寒，入脾、胃、大肠经，二者破气消积，化痰散痞；
陈皮味苦、辛，性温，入肺、脾经，健脾理气，化痰燥湿；
木香辛、苦，性温，入胃、大肠经，行气止痛，消食健脾；
火麻仁味甘，性平，入胃、大肠经，润肠通便，常用于肠燥便秘。苍术、藿香、茯苓、槟榔、神曲、桃仁为佐药，苍术味辛、苦，性温，入脾、胃、肝经，燥湿健脾；
藿香味辛，性温，入脾、胃经，化湿醒脾，可治疗功能性便秘脘腹胀满；
茯苓味甘、淡，性平，入心、脾经，利水渗湿，健脾宁心；
槟榔味苦、辛，性温，入胃、大肠经，杀虫，行气，消积，利水；
神曲味甘、辛，性温，入脾、胃经，消食化积，健脾和胃；
桃仁味苦、甘，性平，入肝、大肠经，润肠通便[18-19]。诸药合用，共奏消积导滞、健脾和胃、疏肝解郁、理气畅中、清热散结之功，用于治疗儿童功能性便秘乳食积滞、气机郁滞、燥热内结等实证。现代药理学研究证实，大黄中的结合型蒽苷能被肠道细菌水解为苷元，刺激肠黏膜使肠道蠕动更活跃，促进排便[20]；
厚朴中含有大量的厚朴酚，能够缓解功能性消化不良模型小鼠消化不良及便秘症状[21]；
木香所含的木香内酯具有保护水拘禁应激性胃溃疡大鼠模型消化道黏膜的作用[22]。中药穴位贴敷法具有穴位刺激和皮肤吸收药物的双重治疗作用。穴位对药物的作用具有外敏感性及放大效应，同时药物经皮吸收，避免了肝脏首过效应，见效更快，且药物毒副作用也有所减轻。神阙穴是奇经八脉之任脉主穴，连接十二经脉，为全身经络运行的重要节点[23]。神阙穴有化塞除积、健运脾胃等功效。从现代解剖学来看，神阙位于肚脐，处在腹壁形成最后闭合处，皮肤较薄，且与筋膜、腹膜相连，周围动静脉、毛细血管网丰富，药物渗透及扩散力较强，药物贴敷神阙穴经透皮作用被胃肠道及全身吸收，增强胃肠蠕动功能，从而改善便秘症状[24]。
本研究结果显示，与本组治疗前比较，治疗后2组CCS评分、PAC-QOL评分及中医证候、便秘症状各项评分和总分均降低(P<0.05)，Bristol粪便性状分级均升高(P<0.05)，且2组组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。提示中药穴位贴敷贴神阙穴治疗儿童功能性便秘的效果较双歧杆菌三联活菌散更佳。
综上所述，中药穴位贴敷贴神阙穴治疗能有效降低儿童功能性便秘实证患儿的便秘严重程度，改善其生活质量，且操作简单，刺激小，易被患儿所接受，值得临床推广应用。
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