李昕一
国家医疗卫生制度对人民群众生命健康、经济社会发展具有非常重要的影响。公立医院是国家医疗卫生体制的重要组成部分，其改革既需要考虑医疗绩效问题，提高医疗资源的分配效率，同时又需要考虑医疗公平问题，满足人民群众的需求。股份制改革作为当前公立医院改革的方向之一，对医疗从业人员待遇、公立医院发展、人民群众医疗水平都有很大的影响。
以公立医疗机构为主体的医疗卫生体制改革始于上世纪80年代中期。随着改革开放的深入，公立医院自主化管理成为医疗卫生领域改革的主要方向，在经济体制改革的驱动下，政府为减轻医疗机构经济压力，在经费方面，开始引入社会资本，探索多元办医模式；
在管理模式上，开始对公立医院“放权让利”，由全额负责医院经费改为政策上鼓励医院自筹资金，减少政府财政支出规模。这一时期我国公立医疗机构民营化的主要方式是合同外包、特许经营、承包经营等。
1992年原卫生部出台《关于深化卫生改革的几点意见》，明确了市场化改革方向。这种市场化主要表现在两个方面，一是深入推进公立医疗机构产权交易，二是公立医疗机构采取合同外包、公私伙伴关系（PPP模式）等方式吸引社会资本。2003年7月国务院召开全国卫生工作会议，明确提出了“吸引民间资本、社会资本、外来资本进入医疗服务行业，发展股份制、中外合资、中外合作等多种所有制形式的医疗机构。”从政策上看，这一阶段的改革方向在于通过所有制改革，再次激活公立医疗机构的活力。
从上世纪90年代到当前，医疗机构改革市场化特征非常明显，而且改革重点在于产权改革，从根本上影响了中国医疗卫生制度的核心构成要素。在产权改革和经营方式改革的影响下，公立医院运行效率不断提高，人民群众能够享受的医疗保障也在不断完善。当然在这个过程中，也出现了一些公立医院盲目私营化的问题。一些地方政府为了追求政绩、显示改革的决心，或者只是为了“甩包袱”，减轻财政压力，缺少相应配套措施，也缺乏对改革风险的预判，贸然将公立医院完全卖掉或者完全退出公立医院的供给市场，完全由市场化的逻辑支配公立医院制度改革，最终反而出现“就医难、就医贵”的社会问题。
当前公立医院改革仍处于以产权为核心的改革阶段，股份制改革成为公立医院产权改革的重点。近年来，在全国范围内出现了多种形式的公立医疗机构股份制改革试点。从现有经验看，按照改革的程度划分，当前的公立医疗机构股份制改革主要有以下几种形式。
（一）医院员工持股模式，典型案例如洛阳市中心医院
2010年，洛阳市被确定为全国公立医院改革试点城市。2011年初，洛阳市选择洛阳市中心医院、洛阳六院（即原洛阳市洛轴医院）和洛阳市商业职工医院作为改制先锋。按照《洛阳市加快公立医院改革改制工作实施方案》的规定，各改制医院可以在两种模式中自行选择。一种为“国有资产整体出让、职工集体持股”模式，即通过资产评估、职工身份置换补偿、募集股份等程序，国有资产退出。另一种为“保留存量、引进增量、增资扩股”模式。也就是引入社会资本，将公立医院改制为股份制医院。拟改制的医院资产经审计评估和登记备案后，作为市政府资产入股，社会资本则以现金形式入股，可以参股或控股。在已完成改制的3家医院中，洛阳市中心医院选择了第一种方案，市政府持股10%，职工持股90%，将公立医院改制为股份制医院。
员工持股模式的效果比较好，一方面员工成为医院的股东，工资收入和医院的绩效挂钩，能够调动员工的积极性。从目前比较成功的大规模公立医院改制来看，员工持股是公立医院改制阻力最小的方式之一。但这种方式也存在一定的局限性，只是将公立医院原有职工作为持股人，并没有引进外来资本和外来管理方式，对医院医疗水平、管理水平的提升作用较小。
（二）员工持股新建股份制医院模式，典型案例如宁夏医科大学总医院和慈济医院
这种模式的特征在于，不是在原医院进行股份制改革，而是由原公立医院工作人员在原公立医院之外建立新股份制医院。例如宁夏医科大学总医院和慈济医院。为了提升宁医大总医院的医生绩效，医务工作人员以共同持股方式，成立了一家从事同样业务的慈济医院（民营企业）。慈济医院与宁医大总医院之间存在托管关系，总医院1 591名在编在岗职工（宁医大总医院共有2 256名在编职工），以代持股方式持有慈济医院80%的股份。
从理论上讲，这种方式相当于新建了一个股份制医院，如果制度设计合理，能够提供额外的医疗服务。但是在实践中这种模式存在两个医院界限模糊的问题。从社会效果来看，这种模式的影响主要是负面的，宁医大总医院的职工持有民营医院的股份，为了追求民营医院的利益分红，在原公立医院人浮于事，反而把病人往持股民营医院推荐。这等于变相减少了为社会提供的医疗公共用品。另一方面，将业务往民营企业腾挪，又是在试图将公立医院的资源进行私人变现。
（三）引入社会资本模式，典型案例如商洛市第二人民医院
这种模式的前提是存在一家公立医院，政府将已有的医疗设施的全部或部分按照股份出售给私企，由其负责改扩建并拥有永久经营权。在这种模式下，现有公立医疗机构的资产需要进行评估，并股份化，将全部或者部分股份出售给医疗卫生集团或者其他市场经营主体。在产权结构变化以后，按照公司治理结构进行调整，成立董事会、监事会等，采取院长负责制，员工从事业单位编制转变为企业工作人员。当前采取这种模式的典型医院是商洛市第二人民医院，这所医院原隶属商洛市职业技术学院，2016年西安国际医学投资股份有限公司和商洛市职业技术学院共同出资，在商洛市第二人民医院的基础上改制扩建。合作建院后，医院作为合作方占5%股份，西安国际医学投资股份有限公司成为最大股东，医院职工身份也由原来的事业单位编制转为股份制企业职工。
这种模式是当前比较普遍采用的，前提是有一个明确的社会资本投资主体，如具有卫生医药行业以及企业管理咨询方面从业经验的医疗卫生产业集团、大型药品生产企业、大型投资公司等。通过集团收购、注资，能够重新激发公立医疗机构的活力，但是对原医院员工的安置、转岗、培训都有很大的困难，而且即使能够及时安置，也会出现员工情绪不稳定、工作积极性降低的情况。从现有资料看，公立医院股份制改革采取这种模式的，大多会面临原有员工的抵制，在改制后也很可能面临人员管理方面的麻烦。例如商洛市第二人民医院被西安国际医学投资股份有限公司收购改制后，数十名职工冒着雨雪聚集在一起，要求医院领导就绩效改革等事项进行说明。而且医疗卫生产业集团本身采取的是市场逻辑，强调效率和利润，为了获得更大的利润，很可能出现医疗机构公益性丧失的问题，助长“看病贵、看病难”的问题。
（四）公私合作模式（PPP模式），典型案例如安贞医院
PPP是英文“Public-Private Partnership”的缩写，直译成中文为“公私合作的伙伴关系”，在中国一般被理解为“政府和社会资本合作”模式，在公立医院改革中则体现为公立医院和社会资本合作。PPP模式大体上可分为外包、特许经营、私有化三个类别，每种类别又有不同的运作方式，公私双方承担的风险也有所差别。总体上说，从外包、特许经营到私有化经营，PPP模式的公有程度逐渐降低，其中有些模式已经超越了股份制改革的范畴，形成了和以往改革措施不同的新模式（详见表1），甚至可以说股份制改革并不是PPP模式的重点。
表1 PPP模式在公立医院改革方面的运作方式（部分）
当前国内主要将PPP模式应用到了城市道路、停车场等基础设施项目以及自来水、供电等市政服务项目，对于公立医院股份制改革而言，使用PPP模式的还比较少见，或者以PPP模式之名行股份改革之实。但事实上，PPP模式当中很多类型都可以适用到公立医院改革当中，从最基础的外包模式，包括一些物业管理、医疗设备的外包，到特许经营（如名号特许），再到私有化（股份制改革），都可以尝试。而且对于公立医院而言，PPP模式的长处在于能够将社会资本“为我所用”，而不是单纯地出卖股份，丧失主动权。例如北京安贞医院和东方资产合作，即采取特许经营方式：第一，东方资产出资30亿元建立安贞国际医院，安贞医院不出资、不占股，但授予东方资产使用“安贞”品牌、技术力量和服务标准等特许经营权。第二，安贞医院拥有安贞国际医院的运营权和重大决策一票否决权。安贞医院派专业管理团队进驻安贞国际医院，负责日常管理。第三，安贞医院按照特许项目、服务项目收取一定的费用，费用先上交北京市财政局后再按一定比例返还给安贞医院，收益主要用来提高安贞医院医疗水平和日常管理。
无论医疗机构采取怎样的改革措施，都涉及到政策执行的风险问题，这些风险关系到医疗机构改革能否成功。以T市H医院与D集团为例，公立医院面对自身情况，需要采取恰当可行的方式，制定好配套措施，防控改革风险。
（一）T市H医院与D集团基本情况
T市为直辖市，医疗水平属于国内领先水平。H医院建于1978年，是一所二级甲等综合非营利性综合医院，属于差额拨款事业单位。是T市城镇职工基本医疗保险交通事故和工伤保险定点医疗机构、T市N区社区卫生服务指导中心。由于当前实行医药分开，医院缺少药品利润空间，而且由于H医院临床手术数量少，医院整体绩效降低，经费压力较大，出现了经营困难的情况。为了解决问题，T市N区拟对H医院进行改革。当前改革的初步打算是引入D集团进行股份制改革。D集团主要经营范围包括医疗大健康产业、康养文旅产业、矿产资源产业、清洁能源产业、创新投资产业等。旗下有药业股份有限公司、燃气开发股份有限公司、实业股份有限公司、城市置业有限公司、投资有限公司、股权交易所有限公司、融汇租赁有限公司、融汇资产管理有限公司、资产管理有限公司、农村商业银行股份有限公司等十余家。
（二）股份制改革的风险评估
1.政策风险。从第一部分的政策变迁过程可以看出，公立医疗机构市场化改革出现过变动，改革开放以来的政策是沿着市场化方向发展。在这种改革方向下，成绩明显，副作用也很明显。党的十八大以后，习近平总书记多次强调，国有经济是党和国家发展的物质基础和政治基础，要切实扩大国有资产的控制范围，增强公有制的主体作用。公立医疗机构市场化改革并不是当前卫生医疗体制改革的重点方向；
当前的医疗卫生体制改革已经不再单纯以市场化、股份制（私有化）为主要手段。
2.国有资产流失风险。避免国有资产流失是地方政府在公立医院改制过程中遵循的首要原则，目前国家对公立医院私有化改制的具体程序仍然缺乏规范，地方政府在公立医院改制中仍然需要承担较高的国有资产流失风险。从现实经验来看，公立医院股份制改革中，存在多种可能性因素导致国有资产的流失。比如，公立医院的所有者主体意识缺位及多重性委托代理模式导致国有资产监管不到位；
改制过程中的信息不对称使得公立医院内部人员虚报资产信息，导致国有资产被低价收购；
分流制度不完善与市场环境不成熟导致产权交易不透明等。正因如此，一些国资背景的企业更受地方政府的青睐，一方面具有国资背景的企业具有更强大的资金实力和管理能力，能够对改制后的医院进行有效管理。另一方面引入国资企业，也有利于避免国有资产流失，规避政治风险。
3.人事风险。人事安排是公立医院股份制改革的重要障碍。2013年华润医疗收购高州医院失败的导火索便是来自内部员工的抵制。公立医院原有职工多数是事业单位编制，改制以后是否还保留事业单位编制，“五险一金”是否还按照事业单位工作人员标准发放，原有的劳动合同是否续签，医院是否裁员，如何平衡管理层和员工的利益，对于被裁员工的安置和经济补偿问题等都是需要投资方解决的。是采取“老人老办法、新人新办法”，还是采取“一刀切”的方式，老员工是否会面临被裁员、转岗、待遇下降的问题。对于原有医院领导层而言，也同样可能面临一些问题。一些领导可能习惯了计划经济时期的管理体制，不能理解股份制改革的价值，在心理上对股份制改革采取排斥的态度，也有一些领导可能担心职位变动影响个人发展，这些都可能引发人事方面的风险，出现公立医院员工领导上访、闹事、暗中抵制的情况。
4.经营风险。公立医院股份制改革是为了提高公立医院的医疗技术、服务水平，为人民群众提供更优质、更方便、更低廉的医疗服务。但股份制改革并不是一劳永逸的措施，即使进行了股份制改革，也并不必然带来医疗效果、经济效果、社会效果的提升改善。因此对于公立医院股份制改革而言，既需要选择具有相关医疗运营资质、管理能力的集团公司，也要更多考察企业的渠道优势。有医疗行业背景尤其是有着广泛公立医院渠道优势的企业更有机会发现优良标的，如部分制药企业、医药流通公司、医院建设公司、医院托管公司等可以通过其广泛深入的销售渠道，深入接触大量公立医院，并在其中遴选合适的并购标的。要排除掉一些资金实力弱、缺乏相应医疗行业经验、市场风评比较差的企业。
5.公益性风险。医疗卫生事业关系到人民群众的切身利益，必须守住公益性、非营利性的基本底线。但是在市场化、股份制改革后，公司化的医疗机构很可能会走向盈利模式。当前对于股份制医疗机构原则性规定是“盈利但不分红”，但这并不代表股份制医院就不存在盈利的冲动。尽管不能分红，但是可以将股份转让变现。在此情况下，股东作为投资人要求提高医院的盈利能力，会诱导病人过度医疗、提供高端医疗服务，都可能成为医院提高盈利能力的手段。这种措施大多违背了医疗机构公益性原则。
（三）股份制改革的风险应对
公立医院解决亏损问题可以采取的方式有很多。除了采取产权制度改革外，还可以采取PPP模式，以地方政府/公立医院为主导，利用社会资本，通过公私合作的方式为公立医院提供资金、设备，提高管理能力。
当然采取PPP模式同样也面临很多的困难和风险。除了和股份制改革一样面临政策风险、经营性风险、公益性风险之外，PPP模式的最大困难在于寻找到合适的合作伙伴。由于PPP模式强调以政府/公立医院为主导，市场化的卫生医疗资本集团难以获得丰厚的回报，可能并不愿意接受PPP模式。而且即使有社会资本集团愿意接受PPP模式，中间执行仍存在很大的操作困难，需要专业人员，而且需要在合作协议中详细规定双方的权利义务、利益分配关系，避免在以后具体运行过程中出现公私双方互相扯皮的情况。
总体上说，无论是股份制改革还是PPP模式，不同的模式各有利弊（详见表2），每一种方式都存在成功的案例，也存在不成功的案例。
表2 公立医院改革模式的利弊分析
H医院自身并不具备强大的实力建设新的股份制医院，因此并不适合采取宁夏医科大学总医院和慈济医院的模式，如果按照股份制改革方案进行操作，可以进行员工持股，或引入社会资本，也可以两者结合，或者采取PPP模式，也可以采取三种方式相结合的“混改模式”——将H医院改为股份制医疗企业，由地方政府、原有员工、D集团按比例共同持股。同时还可以在一些部分项目上采取PPP模式，例如对于一些新建病房、手术室、化验室以及大型医疗设备、电子信息系统等，可以针对这些项目进行分拆，采取外包模式，也可以采取反向回租方式，委托社会资本运作。在这种模式下，公立医院能够更好地掌握主动权，避免出现员工反对声较大、产权变动幅度明显、国有资产流失、医疗机构公益性丧失等不可控的风险问题，各自持股的比例可以进行多方协商。股份制改革后采取的具体管理方式，可以采取公司化运营。对公立医院的股份制改革，一般由国资委牵头，会同卫生健康部门进行联审。流程通常涉及召开职代会或职工大会、向卫生健康部门提交改制申请、国资委批复意见、报批核销资产、资产评估等多个步骤。由于流程繁琐，改制并购难度随着标的医院规模扩大而上升，每一步都可能发生风险。
以公立医院为基础建设全民医疗体系是当今世界各国的重要趋势，当前世界上有100多个国家选择以公立医院为主体的医疗保障模式，其中既有医疗卫生绩效名列前茅的发达资本主义国家，如英国、法国、瑞士，也有医疗卫生改革成绩突出的发展中国家，包括泰国、巴西、埃及、墨西哥。公立医院同样也是当前中国医疗机构当中的核心组成部分，是中国医疗卫生事业的比较优势所在。对于公立医院改革而言，需要强化公立医院的比较优势，同时借助市场的力量，而不是单纯采取私有化的方式。
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