李文辉 余欢明
[摘要] 目的 本研究旨在比較食管癌根治术后早期肠内营养（EEN）和肠外营养（PN）对术后吻合口漏发生率及术后恢复的影响。方法 纳入2016年7月～2020年7月在湖州师范学院附属第一医院行手术治疗的食管癌患者79例。根据营养支持方式分为早期肠内营养组（EEN组，n=39）和肠外营养组（PN组，n=40）。回顾性比较首次排便时间、术后输注白蛋白情况、住院时间、吻合口漏等并发症发生率、首次住院费用、围手术期病死率、营养支持相关并发症等。结果 与PN组比较，EEN组住院时间明显缩短（P<0.05），首次住院费用明显降低（P<0.05），首次排便时间显著提前（P<0.05）。EEN组输注白蛋白剂量显著少于PN组（P<0.05）。EEN组术后吻合口漏发生率明显低于PN组（P<0.05）。EEN组术后高血糖发生率明显低于PN组（P<0.05）。结论 食管癌根治术后48 h内早期开始EEN对减少术后吻合口漏发生率、促进早期恢复具有安全、经济的优势。
[关键词] 食管癌;肠内营养;吻合口漏;肠外营养
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2022）17-0043-04
Effect of early enteral nutrition support on incidence of anastomotic leakage and postoperative recovery of esophageal cancer
LI Wenhui YU Huanming
Department of Thoracic Surgery， First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To compare the effects of early enteral nutrition （EEN） and parenteral nutrition （PN） after radical resection of esophageal cancer on the incidence of postoperative anastomotic leakage and postoperative recovery. Methods A total of 79 patients with esophageal cancer underwent surgery in First Affiliated Hospital of Huzhou University from July 2016 to July 2020 were selected. They were divided into the early enteral nutrition group （the EEN group， n=39） and the parenteral nutrition group （the PN group， n=40）， according to nutritional support methods. The first defecation time， postoperative albumin infusion， hospital stay， anastomotic leakage and other complications， first hospitalization cost， perioperative mortality， nutritional support-related complications were compared retrospectively. Results Compared with the PN group， the EEN group had significantly shorter hospital stay （P<0.05）， less first hospitalization cost （P<0.05）， and earlier first defecation time （P<0.05）. The albumin infusion in the EEN group was significantly less than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative anastomotic leakage in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. The incidence of postoperative hyperglycemia in the EEN group was significantly lower than that in the PN group （P<0.05）. Conclusion EEN within 48 hours after radical resection of esophageal cancer can reduce incidence of postoperative anastomotic leakage and promote early recovery， with advantages of safety and economy.
[Key words] Esophageal cancer; Enteral nutrition; Anastomotic leakage; Parenteral nutrition
食管癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，我国食管癌的发病率和病死率居世界首位[1～4]。目前，手术仍然是治疗食管癌的最佳方法，但食管癌手术创伤大，并发症发生率高，约三分之一的患者会出现严重的并发症，伴随而来的围手术期病死率为2%～10%[5，6]。食管癌根治术是胃肠外科手术中最具创伤性的手术操作之一，食管癌患者术后数天内无法经口获得营养，因此术后肠内营养（enteral nutrition，EN）或肠外营养（parenteral nutrition，PN）已成为此类患者的常规营养支持方法[7～9]。有研究表明，食管癌根治术后24～48 h内实施早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）可缩短住院时间、降低术后发病率和危及生命的并发症发生率[10，11]。然而，也有其他一些研究显示食管癌根治术后EEN较PN养并没有任何临床获益，无法支持食管癌根治术后肠内营养作为一种营养治疗的重要性，因此食管根治术后EEN的优越性仍存在争议[12，13]。本回顾性研究的目的是比较食管癌根治术后EEN和PN对术后吻合口漏发生率及术后恢复的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年7月～2020年7月湖州师范学院附属第一医院胸外科收治的临床诊断为可切除食管癌的患者79例，其中39例接受术后早期肠内营养治疗（EEN组），其他40例患者术后接受肠外营养（PN组）。纳入标准[11]：①年龄18～75岁;②病理明确为食管癌;③术前未发现明显转移灶。排除标准[11]：①转移性疾病患者;②已知免疫性疾病患者;③心肺等重要脏器衰竭者;④活动性小肠疾病（如克罗恩病）患者;⑤已知对任何营养支持成分过敏者;⑥糖尿病控制不佳者;⑦术前已经结束过营养支持的患者;⑧无法耐受营养支持，过程中停用超过3 d者。两组患者在年龄、病程、性别、肿瘤分期、肿瘤位置及手术方式等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有手术均由经验丰富的手术医生主刀完成。所有患者均签署书面知情同意，本研究已获湖州师范学院附属第一医院医学伦理审查委员会批准。
1.2 营养支持
早期肠内营养（EEN）组：手术过程中麻醉医师与外科医师密切配合，并在外科医生的指导下，将空肠饲管鼻腔放置在距Treitz韧带远端20～30 cm处。术后第1天常规外周静脉输注2000～2500 ml葡萄糖液+氯化钾;经鼻肠管输注30℃生理盐水250 ml。第2天，以恒定速度（30～50 ml/h）经鼻肠管输注瑞素肠内营养乳剂（江苏华瑞，国药准字H20020588，500 ml/瓶）500 ml[如患者有糖尿病则改用瑞代肠内营养乳剂（江苏华瑞，国药准字J20140077，500 ml/瓶）]。根据患者的主观感受和耐受性，逐步增加剂量。第3天，以50～60 ml/h的速度经鼻肠管输注1000 ml瑞素肠内营养乳剂。第4天，以80～100 ml/h的速度给药1500～2000 ml瑞素肠内营养乳剂，达到足剂量。在随后的4～6 d内均足剂量提供肠内营养支持。每日能量供给需求量根据125.52 kJ（30 kcal）/kg计算[11]。在输注过程中，每4 h冲洗1次导管以保持畅通。采用液体加热系统将营养液保持在38～42℃。液体总量通过静脉补液进行调整。
肠外营养（PN）组：采用标准的3L袋包装，含复合氨基酸、中长链脂肪乳剂、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素，经中心静脉导管输注。每日能量供给需求量根据125.52 kJ（30 kcal）/kg计算，碳水化合物：脂肪热量比例设定为2∶1。术后第8天，两组患者均予碘剂口服食管造影检查，以评估吻合口漏及通畅情况问题。如检查未见吻合口漏液或梗阻，则逐渐停止营养支持，开放经口进食，开始时给予流质饮食，第10天给予半流质饮食，第12天给予普通饮食。
1.3 观察指标
回顾性比较首次排便时间、术后输注白蛋白情况、住院时间、吻合口漏等手术并发症发生率、首次住院费用、围手术期病死率、营养支持相关并发症等。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，若单个样本量<5，则使用精确卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后恢复情况的比较
两组患者均无围手术期死亡患者，与PN组比较，EEN组住院时间明显缩短（P<0.05），首次住院费用明显降低（P<0.05），首次排便时间显著提前（P<0.05）。EEN组术后输注白蛋白剂量显著少于PN组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者手术并发症发生率的比较
在所有手术并发症中，EEN组吻合口漏发生率显著低于PN组（P<0.05），其他手术并发症比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表3。
2.3 两组患者营养支持相关并发症发生率比较
在所有营养支持相关并发症中，EEN组高血糖发生率显著低于PN组（P<0.05），其他营养支持相关并发症比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。
3 讨论
食道癌是世界上第八大最常见的恶性肿瘤，也是第六大癌症死亡原因[14]。食管癌患者由于食管狭窄往往会伴随进行性吞咽困难，加上自身生活习惯、术前全身化疗或肿瘤的全身效应等可能因素，使得這些患者容易出现营养不良[15～17]。由于食管癌的症状表现较晚，许多患者出现晚期疾病，导致生存率较低[18]。
食管癌根治术是一种复杂且创伤巨大的手术，不仅手术本身造成机体代谢、内分泌、神经内分泌和免疫系统的严重紊乱，而且术后分解代谢及术后免疫功能进一步下降，因此食管癌根治术后具有较高的术后并发症发生率和病死率，长期生活质量低下[19，20]。在手术后早期，患者处于高代谢状态，且无法经口摄入营养，无疑加剧患者的营养风险，增加患者术后并发症的风险[21]。因此，需要在术后尽早恢复患者摄取营养的路径，以满足患者术后代谢的需求，对恢复免疫功能、降低术后并发症发生率、促进患者早期康复具有重要意义[22]。
腸内营养被认为是一种经济、安全、有效的营养支持方法，符合人体生理状态，有助于维持消化道形态和功能，操作简单，并发症少[9]。除了这些好处，在某些手术过程中和手术后的肠内营养还有其他好处，包括抑制能量消耗、细胞因子反应、应激激素的分泌以及细菌移位[23]。Moore等[24]进行的一项里程碑式的荟萃分析显示，接受肠内营养治疗的创伤患者的感染性和非感染性并发症发生率明显低于接受肠外营养治疗的患者。
然而，关于术后早期肠内营养（EEN）专门用于食管癌根治术患者的疗效的报道有限。此外，大多数临床研究并没有随机比较肠内营养和全肠外营养。在前瞻性随机化研究中，所研究的患者并不局限于食管癌患者，因此早期肠内营养在食管癌手术中的真正作用尚不清楚。目前，在大多数文献中“早期”一词被定义为肠内营养在入院后或手术后24～48 h内开始，但在食管癌术后过程中，24 h内开始的肠内营养没有显示出明显优势[25]。
本研究在食管癌根治术后24～48 h内启动早期肠内营养。发现与肠外营养组相比，早期肠内营养组患者住院时间明显缩短，首次住院费用更低，首次排便时间更早。同时，早期肠内营养组在食管癌术后白蛋白输注量较肠外营养组明显减少，表明早期肠内营养对改善食管癌术后营养状况更为有效和经济。在并发症方面，尽管两组患者在乳糜漏、肺不张、肺部感染、尿路感染和切口感染等方面比较，差异无统计学意义，但早期肠内营养组的吻合口瘘发生率显著低于肠外营养组。比较两种营养支持方式的安全性，发现早期肠内营养组患者高血糖发生率明显低于肠外营养组，表明在食管癌根治术后，患者处于代谢紊乱状态，在早期行营养支持过程中，肠外营养更容易导致血糖的异常升高，而肠内营养支持则对血糖水平影响较小，血糖水平异常也可能与吻合口愈合延期、吻合口瘘发生率升高有关，从而延长住院时间，威胁患者的生命安全[26]。
综上所述，食管癌根治术后24～48 h内早期肠内营养是可耐受的，并能降低术后吻合口漏发生率，促进肠道运动的早期恢复，并具有安全、经济的优越性。
[参考文献]
[1] 崔芳芳，何贤英，宇传华，等.1990～2016年中国人群食管癌疾病负担变化趋势及危险因素分析[J].中国卫生统计，2021，38（1）：87-91，95.
[2] 焦曦，鲁智豪.2020年食管癌研究进展盘点[J].肿瘤综合治疗电子杂志，2021，7（1）：11-16.
[3] Qiu ML，Lin JB，Li X，et al. Current state of esophageal cancer surgery in China：
A national database analysis[J].BMC Cancer，2019，19（1）：1064.
[4] Sung H，Ferlay J，Siegel RL，et al. Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA Cancer J Clin，2021，71（3）：209-249.
[5] Watanabe M，Kozuki R. Esophagectomy and perioperative management in elderly patients with esophageal cancer[J].Kyobu Geka，2020，73（10）：870-875.
[6] Gergen AK，Halpern AL，Helmkamp L，et al. Outcomes after converted minimally invasive to open esophagectomy in patients with esophageal cancer[J].Ann Thorac Surg，2021，112（5）：1593-1599.
[7] Wang B，Jiang X，Tian D，et al. Enteral nutritional support in patients undergoing chemoradiotherapy for esophageal carcinoma[J].Future Oncol，2020，16（35）：2949-2957.
[8] Bossi P，Delrio P，Mascheroni A，et al. The spectrum of malnutrition/cachexia/sarcopenia in oncology according to different cancer types and settings：
A narrative review[J].Nutrients，2021，13（6）：1980.
[9] Pimiento JM，Evans DC，Tyler R，et al. Value of nutrition support therapy in patients with gastrointestinal malignancies：
A narrative review and health economic analysis of impact on clinical outcomes in the United States[J].Journal of Gastrointestinal Oncology，2021，12（2）：864-873.
[10] 裴文晔，于玲，姜桂春.食管癌术后早期肠内营养支持的临床效果[J].中国医科大学学报，2021，50（6）：544-547.
[11] Yu HM，Tang CW，Feng WM，et al. Early enteral nutrition versus parenteral nutrition after resection of esophageal cancer：
A retrospective analysis[J].The Indian Journal of Surgery，2017，79（1）：13-18.
[12] Lopes LP，Menezes TM，Toledo DO，et al. Early oral feeding post-upper gastrointestinal tract resection and primary anastomosis in oncology[J].Arq Bras Cir Dig，2018，31（1）：e1359.
[13] Li X，Yan S，Ma Y，et al. Impact of early oral feeding on anastomotic leakage rate after esophagectomy：
A systematic review and meta-analysis[J].World Journal of Surgery，2020，44（8）：2709-2718.
[14] Kelly RJ. Emerging multimodality approaches to treat localized esophageal cancer[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（8）：1009-1014.
[15] Watanabe M，Okamura A，Toihata T，et al. Recent progress in perioperative management of patients undergoing esophagectomy for esophageal cancer[J].Esophagus，2018，15（3）：160-164.
[16] Steenhagen E，van-Vulpen JK，van-Hillegersberg R，et al. Nutrition in peri-operative esophageal cancer management[J].Expert review of Gastroenterology&Hepatology，2017，11（7）：663-672.
[17] Mansfield SA，El-Dika S，Krishna SG，et al. Routine staging with endoscopic ultrasound in patients with obstructing esophageal cancer and dysphagia rarely impacts treatment decisions[J].Surgical Endoscopy，2017，31（8）：3227-3233.
[18] Nakano T，Koyama K. Surgery and perioperative management of esophageal cancer patients with malnutrition[J].Kyobu Geka，2020，73（10）：876-882.
[19] Ding H，Xu J，You J，et al. Effects of enteral nutrition support combined with enhanced recovery after surgery on the nutritional status，immune function，and prognosis of patients with esophageal cancer after Ivor-Lewis operation[J].Journal of Thoracic Disease，2020，12（12）：7337-7345.
[20] Liu Q，Zeng H，Xia R，et al. Health-related quality of life of esophageal cancer patients in daily life after treatment：
A multicenter cross-sectional study in China[J].Cancer medicine，2018，7（11）：5803-5811.
[21] Zhuang W，Wu H，Liu H，et al. Utility of feeding jejunostomy in patients with esophageal cancer undergoing eso-phagectomy with a high risk of anastomotic leakage[J].Journal of Gastrointestinal Oncology，2021，12（2）：433-445.
[22] 何建冰，段紅兵，康健乐，等.食管癌病人围手术期营养状况对其术后恢复的影响[J].肠外与肠内营养，2021， 28（2）：75-78.
[23] Starz E，Wzorek K，Folwarski M，et al. The modification of the gut microbiota via selected specific diets in patients with Crohn′s disease[J].Nutrients，2021，13（7）：2125.
[24] Moore FA，Feliciano DV，Andrassy RJ，et al. Early enteral feeding，compared with parenteral，reduces postoperative septic complications. The results of a meta-analysis[J].Annals of Surgery，1992，216（2）：172-183.
[25] Zheng R，Devin CL，Pucci MJ，et al. Optimal timing and route of nutritional support after esophagectomy：
A review of the literature[J].World Journal of Gastroenterology，2019，25（31）：4427-4436.
[26] 张帆，赵飞，刘威，等.食管癌合并糖尿病患者术后早期肠内营养与血糖控制[J].临床医药文献电子杂志，2019， 8（6）：55.
（收稿日期：2021-07-30）
猜你喜欢 肠外营养肠内营养食管癌 改变趁热吃 预防食管癌科教新报(2022年10期)2022-03-27得了食管癌能维持多长时间家庭医药(2022年3期)2022-03-24吃烫的、辣的东西会导致食管癌吗婚育与健康(2017年8期)2017-10-27恶性肿瘤死亡率健康管理(2017年4期)2017-05-20某中医院肠外营养处方合理性分析与评价中国医药导报(2016年29期)2016-12-27机械通气患者床边胃镜下置鼻空肠管行肠内营养的护理中国实用医药(2016年27期)2016-11-30消化道肿瘤术后肠外营养与肠内营养联合治疗效果分析中国实用医药(2016年22期)2016-08-19重症急性胰腺炎的营养支持中国实用医药(2016年12期)2016-05-04经鼻肠管早期肠内营养治疗急性重症胰腺炎的应用及护理体会中国实用医药(2016年8期)2016-03-30循证护理在严重烧伤患者肠内营养中的应用中国实用医药(2016年7期)2016-03-17