张智磊 戴宁 谢凯放 戈扬
摘要：目的观察右归胶囊及舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗肾虚肝郁型原发性早泄的临床疗效。方法将120例原发性肾虚肝郁型早泄患者随机分配于A组、B组、C组，年龄分别为（26.1±3.5）岁、（25.4±3.6）岁、（26.5±3.5）岁。A组予右归胶囊每次4粒、舒肝解郁胶囊每次4粒，1天3次餐后口服;B组予舍曲林50 mg，中午口服1次;C组予右归胶囊每次4粒、舒肝解郁胶囊每次4粒，1天3次餐后口服，舍曲林50 mg，中午口服1次。分别于治疗前、治疗3周后、治疗6周后观测证候积分、射精潜伏期（IELT）。结果3组患者治疗后证候积分均较前改善（P<0.01），3组间比较，C组改善更为明显，优于其他2组（P<0.01）。3组患者治疗后IELT均较前改善（P<0.01），3组间比较，C组改善更明显，优于其他2组（P<0.01）。结论右归胶囊及舒肝解郁胶囊联合舍曲林治療肾虚肝郁型原发性早泄疗效确切，可在临床推广应用。
关键词：原发性早泄;肾虚肝郁型;右归胶囊;舒肝解郁胶囊;舍曲林
中图分类号：R698 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2022）06-0031-05
Clinical Observation of Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule Combined withSertraline in the Treatment of Primary Premature Ejaculation withKidney Deficiency and Liver Stagnation
ZHANG Zhi-lei， Dai Ning， Xie Kai-fang， Ge Yang
（The First Affiliated Hospital of Anhui University of Traditional Chinese Medicine， Hefei 230031， China）
【Abstract】Objective：
To observe the clinical effect of Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule combined with sertraline in the treatment of primary premature ejaculation patients with kidney deficiency and liver stagnation. Methods：
120 premature ejaculation patients with primary kidney deficiency and liver stagnation were randomly assigned to group A， group B， and group C， with the ages of （26.1±3.5） years， （25.4±3.6） years， and （26.5±3.5） years， respectively. Group A was given 4 pieces of Yougui Capsule and 4 pieces of Shugan Jieyu Capsule each time， 3 times a day， orally after meals. Group B was given sertraline 50 mg， orally once at noon. Group C was given 4 pieces of Yougui Capsules and 4 pieces of Shugan Jieyu Capsule each time， 3 times a day after meals， and sertraline 50 mg， once at noon. The syndrome scores and ejaculation latency （IELT） were observed before treatment， after 3-week treatment， and after 6-week treatment. Results：
The syndrome scores of the three groups were improved after treatment （P<0.01）. Compared among the three groups， the improvement of group C was more obvious， which was better than that of the other two groups （P<0.01）. The IELT of the three groups all improved after treatment （P<0.01）. Among the three groups， the improvement of group C was more obvious， which was better than that of the other two groups （P<0.01）. Conclusion：
Yougui Capsule and Shugan Jieyu Capsule combined with sertraline are effective in the treatment of primary premature ejaculation patients with kidney deficiency and liver stagnation type and can be popularized and applied in clinic.
【Key words】Primary Premature Ejaculation; Kidney Deficiency and Liver Stagnation Type; Yougui Capsule; Shugan Jieyu Capsule; Sertraline
早泄是男性射精功能障碍类疾病中的一种常见疾病，随着社会发展，人们对于性的认识发生变化，性生活越来越成为夫妻情感交流的重要方式，而早泄严重影响夫妻双方的性生活体验[1]。据文献报道，早泄发病率在20%～39%[2]，而早泄的病因及发病机制复杂，目前诊断及治疗主要以经验性居多，其中主要以患者主诉和量表评分进行诊断，后进行药物治疗。SSIRs类药物治疗PE属于临床超药物说明书使用的经验性治疗方式，舍曲林属于SSIRs药中的一种，其治疗各种类型早泄有不同程度的效果，但舍曲林具有较多副作用，配合中医辨证论治可以进一步提高治疗效果，减少副作用[3]。本研究采用右归胶囊、舒肝解郁胶囊联合舍曲林治疗肾虚肝郁证原发型早泄，与中成药右归胶囊加舒肝解郁胶囊组，西药舍曲林组形成对照观察，结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集时间段为2020年11月—2021年12月，来源于安徽中医药大学第一附属医院男科门诊病例120例，将符合入选标准的病例按随机数字表方法均分为 A 组、B 组和 C 组，每组40 例。3组间年龄、证候积分及阴道内射精潜伏期（intravaginal ejaculatory latency time，IELT）基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2 诊断标准
1.2.1 早泄诊断标准 以国际性医学会诊断标准为主，并参考《早泄中西医结合多学科诊疗指南（2021版）》[4]、《早泄诊断量表的汉化研究和信效度评价》[5]等，本研究诊断原发性早泄标准为：（1）射精常或每次在插入阴道1～2 min左右发生。（2）插入阴道后，没有延迟射精的能力。（3）因为射精过快产生消极的心理，例如焦虑、沮丧和（或）尽量避免性接触。
1.2.2 早泄肾虚肝郁证诊断标准 （1）主症：早泄，畏寒肢冷，情志抑郁，舌淡胖，苔薄，脉弦细或弦迟。（2）次症：头晕目眩，耳鸣，腰酸腿软，性欲减退，胸胁胀痛常随情绪变化而增减，小便清长，大便溏薄。
1.3 入选标准 （1）年龄20～32岁。（2）早泄病程≥3个月。（3）有稳定的性伴侣并且性生活≥4次/月。（4）符合本研究设立的原发性早泄诊断标准。（5）早泄病中医证候符合肾虚肝郁证型。（6）近1月未治疗早泄，或正在使用其他药物、物理等方式治疗，需停止治疗1个月及以上。（7）能够理解并清楚实验目的，可配合检查、治疗的患者，自愿签署知情同意书。
1.4 排除标准 （1）体格检查具有生殖器发育不良或生殖器畸形，无法性交者。（2）确诊为急性泌尿系感染患者或当下有疑为急性泌尿系感染症状者。（3）勃起功能障碍患者（IIEF-5评分≤21 分）[6]。（4）对实验中药物舍曲林、右归胶囊、舒肝解郁胶囊中任意成分过敏者。（5）汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表测评后诊断为焦虑症、抑郁症等患者。（6）肝肾功能显著异常，可能对药物代谢、排泄有障碍患者。
1.5 治疗方法
1.5.1 A组 右归胶囊（江西银涛药业有限公司，国药准字Z20030134），口服每次4粒，1日3次，餐后服用;舒肝解郁胶囊（四川济生堂药业有限公司，国药准字Z20174037），口服每次4粒，1日3次，餐后服用。
1.5.2 B组 盐酸舍曲林片（辉瑞制药有限公司，商品名：Zoloft，50 mg/片，国药准字H10980141），口服每次50 mg，中午1次。
1.5.3 C组 右归胶囊口服每次4粒，1日3次，餐后服用;舒肝解郁胶囊，口服每次4粒，1日3次，餐后服用;盐酸舍曲林片，口服每次50 mg，中午1次。
3组均连续使用药物治疗6周，治疗期间不另外使用其他药物或治疗方法。期间保证性生活≥4次/月。
1.6 观察指标 治疗开始前指导患者的性伴侣，每次性交时准备秒表测定IELT，并记录下来备用。分别于治疗前，治疗第3周，治疗第6周采集患者基本主诉信息、现病史情况、有无药物过敏及其他不良反应等情况，重点观察IELT、中医证候积分。
1.7 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件，计量型资料使用（x±s）表示;组内治疗前与治疗后采用配对样本t检验;组间治疗效果使用LSD-t检验，当P<0.05时为差异有统计学意义，P<0.01时为差异有显著的统计学意义。
2 结果
2.1 3组治疗前后证候积分比较 治疗前后组内比较，3组治疗3周、治疗6周较治疗前，证候积分均下降，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗前组间比较，C组显著优于A组、B组（P<0.01），中西药混合组、中成药组均优于西药组。见表2。
2.2 3组治疗前后IELT比较 治疗前后组内比较，3组治疗3周、治疗6周较治疗前，IELT数值均有改善，差异有统计学意义（P<0.01）;治疗后组间比较，C组显著优于A组、B组（P<0.01）。
2.3 不良反应 B组服用舍曲林3周后，出现2例眩晕并严重嗜睡患者;出现1例輕度勃起功能障碍患者，3例均退出。C组中出现1例服药期间肝功能指标中度异常患者，选择退出进行保肝、降酶治疗。A组中患者无明显不良反应，服药后射精时间均不同程度延长。
3 讨论
2013年精神障碍诊断与统计手册（diagnostic and statistical manual of mental disorders-fifth edition，DSM-V）定义早泄为“阴茎刚刚插入阴道后、插入阴道时或插入阴道前，受到极小刺激即射精，并且这种情况持续6个月以上，75%～100%的性生活都是如此，对个体造成临床上显著的痛苦，但不能用严重的关系困扰、非性精神障碍等状况来解释[7]。”。2014年国际性医学学会（International Society for Sexual Medicine，ISSM）将早泄定义为阴茎插入阴道1分钟内或插入阴道之前即发生射精，这种情况总是或近乎总是会发生[8]。有研究认为2014年ISSM的定义仅限于原发性PE的男性，并且需要除外男同性行为者[9]。以上是目前广为接受的关于早泄的2种定义。2011年中国性学会发布的《早泄诊断治疗指南》[10]中将PE分类为：原发性早泄、继发性早泄、自然变异早泄、早泄样射精功能障碍。研究认为原发性早泄近似神经生物性功能障碍的症状，其病理生理遵从5-羟色胺学说[11]。
5-羟色胺与多巴胺的代谢对于射精反射及大脑射精中枢的兴奋性有影响。PE可能部分归因于中枢5-羟色胺神经传递的减弱、5-羟色胺2C（5-HT2C）受体的不敏感和/或5-羟色胺1A（5-HT1A）受体超敏。该研究认为，5-HT神经传递速度低和/或5-HT2C受体敏感性低的男性，可能由于遗传因素导致射精阈值低，在最小的刺激下快速射精[11]。又有研究表明，SSRIs抑制PE的功效可能是通过阻断5-HT转运体和激活5-HT2C受体从而增加突触5-HT浓度，从而降低5-HT1A受体的功能或恢复两种受体功能（5-HT1A和5-HT2C）之间的平衡[12-13]。其中SSRIs类药物舍曲林在服用1～2周后即可产生射精延迟的效果[14]。
早泄于中医古籍中记载为“鸡精”或“失精”等，明·《万氏家传广嗣纪要》中明确提出了早泄的病名。中医文献中系统论述早泄病的较少，而目前关于原发性早泄的定义通用“最开始性生活时即出现早泄，且阴茎插入阴道之前或插入阴道抽插1～2 min内射精”。现代医家在临床实践治疗早泄的过程中，总结出早泄核心脏腑为肾，与心、肝、脾等有密切关系，不同医家观点有出入[15]。其中韦仕福等[16]则认为，早泄是由于肾虚所致，需要主以益气固肾，自拟补气固肾方（由龙骨、牡蛎、黄芪、太子参等九味药组成）治疗肾气不固之早泄;而于万贵就认为早泄除肾相关，还存有肝郁气滞一说，治疗上予以柴胡疏肝散加减[15]。《诸病源候论》曰“肾气虚弱，故精溢也”。陈士铎《辨证录》有云“人有天分最薄……虽披重裘，其身体不温……数合之后，即望门而流”，又云“志意不遂，则阳气不舒”，分别提出肾阳真虚和情志不遂致病。
右归胶囊系来自张景岳所著《景岳全书·新方八阵》卷五十一方之右归丸，加上现代胶囊制作技术而来。全方由鹿角胶、附子（炮附片）、肉桂、枸杞子、菟丝子、杜仲（盐炒）、当归、熟地黄、山药、山茱萸（酒炙）10味中药组成，共行温补肾阳，益精填髓之效。可用于治疗真阳不足，命门火衰所致的阳痿、精冷、月经不调等多种疾病。赵敏等[17]发现，右归丸对大鼠肾脏组织内TLR4蛋白及基因表达有上调作用，通过调节机体免疫功能，达到改善大鼠肾阳虚的效果。
舒肝解郁胶囊主要成分为刺五加、贯叶金丝桃。其中刺五加具有益气安神，补肾强腰，活血通络之功效，有促进细胞免疫及体液免疫、抗疲劳、镇静的药理学作用。而贯叶金丝桃有疏肝解郁，清热利湿，消肿通乳的功效，研究发现贯叶金丝桃通过非特异竞争性抑制5-HT重吸收，明显改善抑郁症情绪，还能抗焦虑[18]。舒肝解郁胶囊可激活PI2K-Akt信号通路，从而发挥抗抑郁的作用[19]。
本次研究结果显示，对于原发性肾虚肝郁型早泄，3组治疗3、6周后患者IELT较治疗前均有改善。治疗6周后，IELT延长时间最长的为中西药结合组，其次为西药舍曲林组。治疗6周后，中成药组和中西药结合组的证候积分明显降低，而西药组虽然对IELT有改善，但证候积分下降不明显。组内比较提示中西药结合组优于其余2组。舍曲林作为治疗早泄的基础口服药，一般每日仅需服用1次，患者依从性好，有关于SSRIs的荟萃分析研究提示，舍曲林类的药物可以使早泄患者IELT提高2.6～13.2倍[10];但此类药物不良反应较多，例如嗜睡、呵欠、疲乏等，持续服用2～3周后不良反应逐渐缓解[20]。而持续服用SSRIs药物又可能导致不射精和勃起功能障碍[10]。中成药右归胶囊能温补肾阳，益精填髓，对于治疗原发性肾阳亏虚型早泄有一定疗效，并且可改善性欲减退、畏寒、腰膝酸软、小便清长、大便溏薄等症状;舒肝解郁胶囊则起到疏肝解郁，调畅情志的功效，可以改善思虑忧愁，胸闷气滞等。两个中成药合用，起到治疗原发性肾虚肝郁型早泄的功效。舍曲林虽能明显延长早泄患者射精时间，但不能改善患者提出的其他症状，右归胶囊及舒肝解郁胶囊对于提高IELT的效果没有西药舍曲林好，但可改善肾虚肝郁证患者的除射精时间短以外的症状。3种药均可以直接吞水送服，使用起来方便，患者依从性良好，三者合用，相互补充，可以明显延长IELT，降低原发性肾虚肝郁型早泄患者的症候积分，提高原发性早泄患者的性生活质量，可以在临床进行推广使用。
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（收稿日期：2022-01-17）
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