建筑施工企业项目成本核算分析

 一、前言建筑行业经历了之前的快速发展阶段之后,面临的宏观形势越来越严峻,管理理念也在发生着转变,这也进一步提高了项目成本核算的重要性,总体来看,建筑市场近几年面临的挑战主要体现在以下几个方面第一,行业发展初期的暴利阶段已过,建筑施工成本管理的水平越来越标准化,精细化,开源节流是每个建筑施工企业需要深刻研究的重点;第二,受行业规模扩张的影响,建筑施工市场竞争格外激烈,控制成本才能在激烈的竞争中存活发展下去;第三,建筑材料的价格上涨等也让建筑施工企业的成本不断上涨,成本核算的重要性越发凸显。

  在这种情况下,建筑施工企业结合自身的经营实际,科学运用作业成本法对成本进行核算,实现对公司经营成本的有效控制至关重要。

  公司是一家具有雄厚资金实力、经营管理高度专业化的国有建筑施工企业,以机场跑道施工含境外机场项目、土石方工程、公路路面施工、房屋建筑施工、机械租赁等作为公司主营内容。

  公司具有房屋建筑工程施工总承包二级;市政公用工程施工总承包三级;土石方工程施工总承包三级的资质。

  目前公司在组织框架方面,公司总经理负责各项经营业务的开展及管理,总经理下设综合副总经理、生产副总经理、经营副总经理等职位,综合副总经理负责行政部、法务部、财务部、人事部等部门的管理,生产副总经理负责质检部、工程部、材料部等部门的管理,经营副总经理负责预算部、市场部、企划部的管理,不同的职能部门共同协作,打破原先不同职能部门相互独立的局面,相互协作,相互沟通,确保公司像一个完整的系统一样平稳运转,这也为作业成本法的运营奠定了基础。

  二、公司采用作业成本核算的必要性分析公司在工程项目成本核算方面,推行包括总公司、分公司、项目经理部等在内的成本核算管理机制,项目经理直接对建筑施工项目的人力、物力、机器设备等直接费用进行核算,在此基础上,由分公司负责核算工程项目的成本,总公司负责汇总进行成本核算。

  公司通过与项目经理签订内部承包经营合同的形式,由项目经理直接对工程项目成本管理负责。

  该种管理机制在激励项目经理提高管理水平的同时,带来的负面影响显而易见。

  但由于项目经理部承担的风险是有限的,这种全责承担的机制使得公司内部很难形成合力,使得项目经理更加关注施工进度以及安全,对项目成本核算管理重视程度不够,成本管理粗糙、核算方式不准确的问题较为突出,长期不利于企业的稳定发展,也不利于公司竞争力的提高。

  在这种情况下,采取作业成本法对公司传统的核算方法进行改造,一方面,公司传统的成本核算更加关注的是生产性费用,基于此制定出的财务预算决策与实际收支存在较大偏差,作业成本法的运用可以将相关生产性费用、管理费用、销售费用等全部考虑在内,对企业成本、费用的考虑更加全面。

  另一方面,公司在进行成本预算时,主要是依据政府定额,与实际成本支出存在较大偏差。

  作业成本法的运用更加侧重施工项目某个工序耗费的具体支出,企业可以根据施工项目的具体特点进行成本核算,对于公司的招标定价可以发挥很大的作用,提高公司在项目投招标中的主动性。

  随着公司经营规模的不断扩大,各项成本支出也在不断增加,作业成本法的运用顺应了信息化管理的要求,提高公司成本核算的准确性,帮助企业更加科学进行项目成本预算,提高企业的竞争力。

  三、公司在施工项目采用作业成本核算的案例分析公司承接的施工项目位于产业园内,功能主要为餐饮娱乐,建筑面积为19950平米,工程总造价约为1290万,工期为2018年6月-2018年12月,工期为6个月。

  整个施工期间项目的总成本汇总见表1。

  公司项目在进行成本核算时,运用的是作业成本法。

  作业成本核算过程中,根据不同的资源动因进行成本库的设置,然后根据施工项目各个分项工程耗费的作业量分摊到各个成本库,基于此再计算得出施工项目每一个分项工程的作业成本,最终计算得出施工项目的总成本。

  公司承接的施工项目在作业成本核算过程中有以下几步第一,管理人员访谈及作业的调研。

  通过组织座谈等形式,与公司的中高层管理者访谈,了解公司的基本情况以及成本核算制度。

  第二,工程项目的分解和作业的认定。

  在对项目进行工作结构分解的基础上,确定各个单元作业,同时明确各个作业的性质及成本动因,制定施工项目作业名称及资源动因表。

  第三,分配工程项目资源费用至各个作业。

  计算施工项目中各个作业消耗的资源费用,也就是作业成本的确定。

  第四,建立工程项目的作业中心。

  如果把项目工作结构分解的单元作业全部纳入核算体系,将会大大增加工作量,因此需要归集相关的作业单元,建立作业中心。

  同时选出具有代表性的单元作业以及作业动因,计算出相应的成本库分配率。

  第五,计算工程项目的作业成本。

  核算公司承接的项目的作业成本。

  公司对项目进行作业成本核算,相比于传统的成本核算方法,成本费用控制得更加科学,实现了精细化的施工项目成本管理。

  下面以施工项目中的石材铺装作业中心和瓷砖铺作业中心两个作业中心为例,对比分析传统成本核算方法与作业成本法带来的差异。

  通过表3、表4的差异对比分析可以发现,如果公司采取传统成本核算方法,那么就会高估饰面砖铺装的成本,差异率达到302,同时低估石材铺装的成本,差异率达到-613。

  如果扣除两种方法相同的主材成本,饰面砖铺装成本的高估差异率达到458,石材铺装低估的差异率达到-1124。

  对于高产量、流程相对简单产品成本核算,传统成本法往往高估,对于低产量、流程复杂产品的成本,传统成本法往往低估。

  四、结束语相比于传统成本核算方法,基于作业成本法的建筑施工项目成本核算更为科学,实际运用效果也较好。

  对于公司来说,在应用作业成本法进行成本核算时,需要同时注重构建企业标准作业成本系统、实现工程成本控制方式多样化、优化企业定价决策。

  参考文献[1]平准施工企业会计核算与纳税实务[]第一版北京人民邮电出版社201510131-135[2]王平心,靳庆鲁,柯大纲作业成本法在我国企业的应用探讨[]中国会计与财务研究155[3]欧佩玉,王平心作业分析法及其在我国先进制造企业的应用[]会计研究,2017246-51[4]张彦,丁冉作业成本法的成本内涵及其应用[]财会月刊121[5]李江洋作业成本法在建筑施工企业成本核算中的运用[]经营管理者胡怡单位四川省场道工程有限公司

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  篇一:重症肺炎的诊断标准及治疗

 重症 肺 炎

  【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

 99×10 / L 或

 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准:主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

 PaO2/FiO2

 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》,对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准:① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

 次要标准包括:①呼吸频

  率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL)⑥白细胞减少症(WBC计数<4×109 /L)⑦血小板减少症(血小板计数<100×109 /L)⑧体温降低(中心体温<36℃)⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准,或至少3项次要标准可诊断。

 重症医院获得性肺炎(SHAP)的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

 【临床表现】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者,部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有:肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简述如下:

 ⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体,占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大于39.4℃,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%,比无菌血症者高9倍。

 ⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期,CAP中金葡菌的发生率可高达25%,约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍,死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔,可见肺气囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为CAP中较少见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。

 ⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%,但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者,表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚,早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

 ⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位,在成人中占2%~30%,肺炎衣原体占

 6%~22%,嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其

  他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染,特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%,仅次于肺炎链球菌,多见于男性、年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状,急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外,20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约15%以上的病例需机械通气。

 ⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%,老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音,但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎,约1/4呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。

 [6]卡氏孢子虫肺炎(PCP) PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP仍是一种重要的肺炎,特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周,PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括:淋巴细胞减少,CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

 【辅助检查】

 1.病原学:

 ⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷(PSB)经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗(BAL)。

 ①血培养 一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次10~20ml,婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次,并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

 在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%,最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ,常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

 抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时,初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

  阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。

 ②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽,留取脓性痰送检。约40%病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求,普通细菌>1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检,不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是否合格。镜检鳞状上皮>10个/低倍视野就判断为不合格痰,即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

 痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义:合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

 ③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

 ④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了常规的培养外,需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%,特异性90%,不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测,在发病的第一天就可阳性,并持续数周,但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。