医疗保障事业单位内部控制体系反思
摘要:在医保基金需求规模不断扩大的大背景下，医疗保障事业单位要确保医保基金合理利用、高效运行，应重视加强内部控制，优化内控体系，以破解基金运行过程中的风险，提升基金使用效益。本文结合本地区医疗保障事业单位的情况，就内部控制体系方面的思考进行论述。
关键词:医疗保障事业单位;内部控制体系;思考
一、医疗保障事业单位内部控制存在的问题
(一)业务经办环节风险管控不足
经办风险主要存在于征收、支付、审核以及参保信息管理等环节，其中不管哪个环节出现问题，都会对参保人员的利益产生影响。由于医保基金的参保人员涵盖群体较多，参保群体存在层次多样性和个体差异性特点，对医保的需求不一，加之不同参保人员的报销业务不尽相同，审批业务流程差距较大，这在一定程度上要求经办人员具备更为专业的水平，不仅要满足参保人员的需求，还要确保医保基金最大化利用，保障基金稳健运行，如果某一环节处理不当，都会引发经办风险，给基金运行带来影响。如部分管理人员存在重收轻办问题，即重视基金征收，而忽视业务办理；加之部分业务人员属于临时聘用，流动性大，易增加操作风险。由于事业单位内部组织体系设计不合理，如为了防范权力过于集中，设置多层级的管理模式，层层细化权责，这虽然能够确保权责明晰，但是容易导致信息传输过程中的滞后、失真问题，导致内控监督作用无法发挥。
(二)基金收入风险
主要表现在部分参保主体在申报缴费基数时，故意瞒报或者虚报，拖欠医保费。一些参保企业为了减少缴纳保费，会选择不以实际工资作为缴费基数，仅按最低工资基数申报缴费；同时还存在部分参保企业和个人不能按时足额缴纳医保费的情况，造成基金预算收入完成率下降，对基金预算收支工作产生影响。
(三)基金支出风险
主要存在以下问题：部分参保者采用虚假票据报销医疗费用进行骗保；或者采用刷卡的方式在定点零售药店购买非医药产品、生活用品；还有虚报特殊病种或使用他人医保卡，长期在定点医疗机构刷卡取药；有的定点医疗机构对未达到住院指针的病人办理挂床住院等。由于参保人员医保基金的不合理支出，定点医疗机构的不合理收费，造成医保基金的不合理占用，都在一定程度上增加了医保基金的支出风险。
二、医疗保障事业单位优化内部控制体系的有效对策
(一)营造良好的内控环境，培养综合型内控管理人才
加强医疗保障基金管理，应重视发挥工作人员的优势，提升业务专业能力和水平。首先，应制定完善的内部控制制度，将医疗保障基金的征缴、管理、支付全环节的工作纳入内控体系，将各环节工作的执行效果作为衡量各岗位工作人员能力的一项重要指标，并与直接负责人的绩效挂钩，强化其责任风险意识。其次，应重视内部宣传和培训，增强风险意识。当前部分工作人员的风险意识薄弱，因而应重视
加大内部宣传力度，使各岗位工作人员认识到优化内控体系的重要性和必要性；单位要建立长效培训机制，不定期对工作人员进行专业培训，提升其职业素养和专业素养，以适应新时期医疗保障基金管理的要求，使其在医疗保障基金管理工作中能够严格按照规范要求操作。同时与培训内容相结合，定期开展业务能力考评，检测培训成果，促使各岗位人员不断提升自身专业水平。
(二)基于运行风险控制，优化内控体系
第一，应实施委托授权管理制度。可以由第一负责人根据整体情况，对各分管负责人的职责权限授权，各分管责任人对各管理部人员的职责权限进行明确，并针对各自分管环节的业务流程向经办人授予具体业务操作权限，以此实现全环节业务委托授权具体经办的授权管理体系，以防范业务经办风险。各岗位工作人员在业务办理过程中，要根据实际业务的需要，提出业务操作权限申请，再由分管负责人对申请进行审核汇总，并报请单位第一负责人审批，经批准后由专人对业务经办人员进行授权分派。业务操作实行受理(初审)、审核和复核制度，一人不能同时进行二级(含二级)以上业务权限的操作。各部门、岗位的业务管理、操作人员都应在其职权范围内开展工作，不得超越所授权限。第二，应加强岗位监督。一方面可以定期自查，对于参保人员的缴费基数是否如实变更，个人信息是否如实变更，经办流程是否执行双重审核，结算部门是否做到对参保人员的审批手续和相关原始凭证进行三重审批，对于超过费用报销标准的参保人员，是否做到要求其提供相关资料并报请分管负责人审批；医保基金缴纳过程中是
否做到足额实缴，基金支出环节是否经审核后采用网上转账的方式，报销参保人员的医疗费用；所有基金收支是否规范进行账务处理，并保证账账相符、账表一致。另一方面可以开展内控绩效评价，根据本单位制定的内部控制管理制度，对各部门的内控执行效果进行考评。
(三)注重基金结算标准设计的合理性，防范支出风险
首先，科学开展年度预算。在单位内控制度中明确基金财务部门的权责界限，细化基金财务控制制度，重视基金预算的编制工作。基金财务部门通过对下期的基金收支情况进行科学预估，结合基金的征收规模和标准，通过合理分析，科学编制单位的年度预算。同时要严格编制基金决算，真实准确反映基金预算执行情况，强化收支预算执行力。其次，重视基金稽查工作的开展。成立专门的稽查审计部门，主要负责监督医疗待遇审批环节的内控实施情况，费用报销结算环节的内控实施情况，以及与定点医疗机构和定点零售药店的医保费用结算支付环节的内控实施情况。还要对业务操作过程中各个环节的预算执行效果进行核查，寻找出业务办理过程中存在的不足，并提出整改措施，要对整改效果进行绩效评价，以促使基金预算规范执行，确保支出安全。最后，作为医保基金管理单位，除了要做好保费征收管理、待遇支付等工作外，还应做好“收支两条线”管理，医保基金需按照险种及不同制度分别建账、分账核算、分别计息、专款专用。基金之间不得相互挤占和调剂，不得违规投资运营，不得用于平衡一般公共预算。
三、结束语
作为医保基金管理单位，在推进医疗体系改革和完善医疗保障机制方面意义深远，要确保医疗保障基金制度发挥更大的作用，使更多的人能够享受更好的医疗待遇，应重视加强内控管理，优化内控体系，为医保基金的合理、高效利用保驾护航，单位通过内控思想贯穿于基金运行全过程，落实业务经办全环节，可以有效保障医疗基金安全，助推单位以适应新时期的发展要求，为完善医疗体系建设服务。
参考文献
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[2]丁颐.医疗保险基金内部控制制度的完善对策[J].今日财富(中国知识产权),2019(11).
[3]杨学鹏.浅谈医疗保险基金内部控制制度的构建[J].财会学习,2019(27).
作者:李丹云 单位:福州市医疗保障基金中心