一、管理思路面对严峻的市场挑战，选矿综合厂和财务科在上级公司的统筹安排下，结合目标成本管理、对标工作及双提升、一改善活动开展，提出了加强班组成本核算、实现降本增效的现代化管理会计项目，通过运用现代化管理的理论和方法，充分发挥班组在成本管理工作中的作用，从而有效降低钛精矿生产成本，实现企业降本增效。
主要管理思路包括以下三个方面1全面深入开展财务知识培训，提升班组成本核算能力。
因生产需要选矿综合厂江南选厂钛精矿生产线用工性质以外协为主，存在职工整体文化水平不高、流动性较大的特点。
2015年，财务科针对选矿综合厂选钛线用工特点，开展了一系列针对车间管理人员、班组长和岗位职工的财务知识培训。
通过财务知识培训强化职工成本意识，增强管理人员的知识水平和业务能力，从而达到提升班组成本核算能力，实现企业降本增效的目的。
2以分类法分析工作重点，将财务指标分解到班组。
班组是构成企业的细胞，是企业发展的基础。
如果财务指标只分解到车间，没有到达班组，那么班组对企业发展的促进作用就不能得到充分体现，就会出现工作不能落实的现象。
本项目在分析选矿综合厂2014年成本管理工作完成情况时就发现存在安全、产量和质量上问题，班组成本管理工作不到位，执行力非常弱。
为改变现状，财务科在与选矿综合厂沟通的基础上，运用管理法分析班组成本管理工作重点，针对我们班组的人员组成和职能分工，确定了以钛精矿浮选药剂成本管控为主的班组成本核算管理体系，将该项财务数据分解到班组，确定了班组成本核算重点以降低钛精矿浮选药剂消耗为工作目标。
3充分运用循环方法，全面推进班组成本核算工作。
通过财务知识进班组活动，极大地调动了职工主动降低生产成本的积极性；同时通过分解财务指标到班组，为班组降低生产成本提供了依据和标准，增强了班组执行力。
但是，班组成本核算是一个完整的管理体系，只有技能培训和活动目标是远远不够的，必须按照循环的方法全面开展班组成本核算，从成本管理制度、成本控制、成本跟踪、成本分析及员工激励各方面全面开展工作，才能最终实现班组成本核算目标，建立完整的班组成本核算体系。
二、管理措施1运用分类法，深入开展成本分析。
2015年年初，组织选矿综合厂及有关科室、部门针对2014年选矿综合厂在生产成本控制和班组成本核算方面存在的问题，财务科组织相关管理人员运用分类法进行成本分析，提出问题，找到解决方法并制定整改措施。
每月初通过早会形式对选矿综合厂上月生产成本进行通报，分析班组成本核算工作中存在的问题。
财务人员定期参加选矿综合厂生产班组月度生产总结会议，检查班组成本核算工作完成情况，解决班组在工作开展中存在的问题。
通过分子公司间相互学习、相互借鉴的方式来提升班组成本核算水平，对生产中面临的困难进行讨论，找出影响生产成本的主要因素，以达到降本增效的效果。
2明确成本目标，深度分解财务指标。
班组成本核算中一个最大的问题就是班组不知道成本目标，不能通过成本目标去量化岗位职工的降耗工作，更多的就是以口头上的降耗通知、以降耗意识去推动工作，最终导致我们的成本管理工作出现目标不明确、成本波动大和班组成本核算工作推进缓慢的现象。
因此，一个具有深度、可执行的成本目标，对我们的班组成本核算和产品降耗具有巨大的推动作用。
2015年初，通过深入开展成本分析，找到了选矿综合厂在成本控制和班组成本核算工作中存在的问题、面临的困难和取得的成效，结合兴茂公司年度生产经营目标和选矿综合厂成本管理重点，财务科将年度目标分解到车间，同时指导选矿综合厂根据班组成本核算开展情况将年度降耗重点确立为钛精矿浮选药剂降耗。
3扩大财务知识宣贯，提升班组成本意识。
选矿综合厂钛精矿生产线位于选矿综合厂江南选厂，于2013年9月30日完成技改并投入运行，班组日常生产管理以外协人员为主，存在着职工整体水平不高、流动性较大的特点，在管理上存在较大困难。
因此，财务科针对选矿综合厂选钛线用工特点，开展了以提高班组长财务知识为主，职工财务知识宣讲为辅的财务知识进班组活动，期间主要开展了以下几个方面工作12015年年初，召开兴茂公司2014年班组成本核算经验交流会，在车间班组成本核算管理工作经验交流的基础上对相关财务知识进行宣讲，增强管理人员财务知识，提升管理能力。
2多次通过专题学习的形式对车间管理人员、班组长和班组骨干进行财务知识培训，增强成本意识，提升管理水平。
3安排财务人员参加车间、班组生产会议，解决基层组织在成本管理中存在的问题。
4指导基层组织完善班组成本核算基础台账、设立班组成本公示板、制定成本管理制度及考核体系，让财务人员融入到日常成本管理工作中去，全面参与完善选矿综合厂车间、班组成本管理体系工作。
5财务科积极配合选矿综合厂开展钛精矿降耗攻关，安排专职财务人员对攻关工作进行财务指导。
6财务科积极配合选矿综合厂制定班组成本核算考核办法，对每项浮选药剂单耗进行控制，限定流程参数，控制钛精矿产量、质量和成本。
通过相关活动的开展，职工成本意识、管理人员知识水平和业务能力得到了很大提升，为降本增效工作创造了一个良好的外部环境。
4以班组成本核算为核心，统筹设备改造和工艺优化班组成本核算只是一种管理手段，对成本管理和降本增效工作具有极大的促进作用，但生产中存在的具体问题就必须通过设备改造和工艺优化解决。
2015年财务科积极参与选矿综合厂设备改造和工艺优化方案讨论，从财务角度分析方案的优缺点，提出意见和建议。
三、实施效果在整个选矿行业不景气的大环境下，通过本次现代化管理项目实施，创新了财务管理模式，充分发挥了财务人员在企业成本管理中的专业作用，全面提高了基层生产班组的成本意识；通过财务指标层层分解，做到了人人肩上有责任，同时通过充分运用循环，增强了班组成本控制能力，有效的减少了浮选药剂消耗，降低了生产成本，为兴茂公司降本增效工作做出了较大贡献。
通过项目实施，选矿综合厂钛精矿生产成本大幅下降，其中浮选药剂降幅更为明显，降幅达到1755。
五、结语班组成本核算不是一个一步到位的过程，是一个互动、循环、纠偏的过程，不断通过四个步骤的循环逐步完善和落实；班组成本核算的最终目的并不是单纯地进行成本指标控制，而是促进企业与员工的共同成长。
通过成本核算发现问题、改进问题，找到差距进行提升，最后达到双赢。
作者付萍单位攀钢集团矿业公司
本word为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解
篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。