门诊慢特病保障待遇认定申请表 门诊慢特病保障待遇认定申请表 统筹区:吉林省省直 经办机构名称:吉林省社会医疗保险管理局 认定机构名称:(盖章) 年 月 日 姓 名 性 别 年 龄 □职工医保 □城乡居民医保 身份证 件号码 医保编码 申报类别 □门诊慢病 □门诊特病 联系电话 申报保障范围 认定通 过时间 选择定点医药机构 申请人 签名 病情摘要(病史、临床表现、体征)、诊断、治疗计划 医师: 年 月 日 审核意见 备注 注:本表一式二份,认定机构、参保人各 1 份推荐访问:申请表 门诊 待遇