[2019版居民家庭经济状况核对申报表册]2019下半年经济状况

  

 核对对象的经济状况申报表

  申请人(户主)姓名:

  户籍所在地:

  申报专项救助类型:

 弋阳县民政局印制

 年

  月

  日

  编码:

 类别: 新增

 个人委托授权及法律责任声明书

 委 托 人:

 ,身份证号码:

  被委托人:

 ,身份证号码:

 因

 (特殊原因),委托人

 在外地,特委托

 (关系)

  (姓名)代为签署《**省社会救助家庭经济状况核对委托书》,并办理相关事宜。

 授权范围:代表签署《**省社会救助家庭经济状况核对委托书》,全权代理办理在本家庭申请及获得社会救助期间,授权相关救助部门及居民家庭经济状况核对机构,向民政、公安、工商、税务、自然资源、教育、公积金、人社、司法、编办、财政、交通、残联、工会等部门及银行、证券、保险等金融机构及征信机构查询、核对委托人基本信息及家庭经济状况信息相关事宜。

 委托人承诺:本人已了解相关救助及核对政策,本人保证所提交的核对委托人的基本信息及家庭经济状况信息授权委托书等文件材料内容的真实、准确、全面,对本人及被委托人在办理上述事宜中所签署的有关文件,均予以认可,并愿意对本人及被委托人提交和签署的文件承担一切法律责任。

 被委托人承诺:本人受委托人委托,代理其向救助部门和核对机构授权,如本人虚报、隐瞒、伪造材料引发侵权等相关法律纠纷,本人愿意承担一切法律责任。

 委托人签字: 被委托人签字:

 委托人指模: 被委托人指模:

  委托日期: 年 月 日

  **省民政厅 版权所有

 编码:

  类别 : 新增

  **省社会救助家庭经济状况核对授权书 本人及家庭全体成员授权社会救助部门和居民家庭经济状况核对机构在本家庭申请及获得救助期间,通过民政、公安、工商、税务、自然资源、教育、公积金、人社、司法、编办、财政、交通、残联、工会等部门及银行、证券、保险等金融机构及征信机构,查询、核对本人基本信息及家庭经济状况信息, 本人及全体家庭成员亦同意所有涉及本人及家庭成员的基本信息及经济状况信息的部门(或机构)将相关信息提供给社会救助部门和核对机构。 本人承诺以下签名、指模均为签名人本人的亲笔签名及指纹,签名人的身份证号码均真实有效,签名人与户主关系真实,如有虚报、隐瞒、伪造材料或引发侵权等纠纷,本人愿意承担法律责任。 申请对象家庭成员签名: 序号 签名及指纹 身份证号码 与户主关系 签名日期 1

  户主本人

 2

  3

  4

  5

  6

  法定赡养、抚养、扶养义务人签名: 序号 签名及指纹 身份证号码 与户主关系 签名日期 1

  2

  3

  4

  5

  6

 受理本授权书的工作人员签名:

 年 月 日 注:1.无民事行为能力、限制民事行为能力人由监护人代签。2.县级救助部门需将本授权书原件报县级核对部门存档。

 **省民政厅 版权所有

 家庭成员基本情况申报表 填报时间:

  年

  月

  日 申请 人情 况 姓名

 性别

 户籍类型

 身份证号码

 社保一卡通号

 户籍地详细地址

 居住地址

 文化程度

 健康状况

 劳动能力

 婚姻状况

 就业情况

 工作单位

 家庭成员总数

 共同生活的家庭人数

 致贫原因

 联系电话

 家庭成员情况 共同生活的 姓名 就业情况 工作单位 1

 2

 3

 4

 5

 6

 非共同生活的 7

 8

 9

 10

 11

 12

  家庭成员经济状况申报表 收入财产计算单位:元 家 庭 收 入 共 同 生 活 家庭成员 姓

 名 工资性收入 经营性收入 财产性收入 转移性收入 总收入 0

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  非 共 同 生 活 家庭成员 7

  8

  9

  10

  11

  12

  家庭财产 共 同 生 活 家庭成员 姓

  名 货币 财产 房产 车辆 其他固定财产 房产性质 面积(㎡) 品牌型号 购价 名称 数量 价值 0

 1

 2

 3

 4

 5

 6

 非 共 同 生 活 家庭成员 7

  需要说明的情况 8

 9

  10

  11

  12

  说明 其他固定财产只填报共同生活的家庭固定财产,主要包括冰箱、彩电、空调、电脑、摩托车、电动车等;农村的还需填报农用车和山林、水田、旱地亩数。

 填表说明

 一、家庭成员基本情况申报表

  1、家庭成员是指申请人和与申请人具有法定赡(抚、扶)养关系的配偶、父母、子女(含养子女)、兄弟姐妹以及共同生活的祖父母、外祖父母、子女的配偶、孙子女、外孙子女等。 2、户籍类型:非农业户口、农业户口或居民户口;3、文化程度:文盲、小学、初中、高中(中专)、大专、本科等;4、健康状况:健康、一般、重病、重残(1、2级残疾);5、劳动能力:有劳动能力、无劳动能力、部分丧失劳动能力、全部丧失劳动能力; 6、婚姻状况:已婚、未婚、离异、丧偶; 7、就业情况:三无、在职、离退休、登记失业、未登记失业、灵活就业、学生、其他;8、致贫原因:突发事件、意外伤害、重大疾病、重度残疾、年老体衰、孤儿、失业、其它特殊困难(注明)。 二、家庭成员经济状况申报表 1、该表以家庭为单位,填写所有家庭成员的经济状况。无民事行为能力的家庭成员由其法定监护人代为填写并签名。 2、所填各项收入为近一年的收入。 3、在申请之日前连续6个月内存在出售、赠与、支取、使用较大价值财产情况的,机动车辆所有人发生变化的,需提供合理的使用说明和有效凭证。 4、工资性收入:包括从事有劳动合同关系的工作工资、从事无劳动合同关系和固定单位临时性工作工资、从事无固定单位临时性工作工资。 5、经营性净收入:包括从事未经工商登记的经营活动净收入、从事经工商登记的经营活动净收入、从事在民非企业管理部门登记的服务活动净收入、从事未在民非企业管理部门登记的服务活动净收入。 6、财产性收入:包括土地、车辆、房屋等出租收入;银行存款利息收入;股息与红利收入;保险收益;基金收益;其他财产性收入。 7、转移性收入:包括失业保险金、离退休金和社会养老金、赡(抚、扶)养费、捐赠(赠送)收入、其他转移性收入。 8、货币财产:以人民币计算,包括银行存款、股票总市值及资金账户余额、基金市值、债券总额、其他有价证券。 9、房产性质:单位福利房、商品房、经济适用房、私房、其他。

  本套表一式二份,乡(镇、街道)专项救助受理部门和当地县级居民家庭经济状况核对机构各存档一份。乡(镇、街道)社会救助受理部门受理申请人的申报表后,录入相关信息数据,通过县级专项救助部门报县级核对机构。