近几年,随着心脑血管疾病发病率的不断攀升,以阿司匹林为代表的抗血小板药物应用越来越广泛。预防和治疗脑梗死、心肌梗死等心脑血管疾病,抗血小板药是最有效的药物之一。 目前,临床上常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷和西洛他唑三种。经常有患者配了药回去,看到药物说明书上称“有出血并发症”后不敢服药,怕引起“脑出血”或其他器官出血。那么,应用这些抗血小板药物安全吗?
阿司匹林(乙酰水杨酸,拜阿司匹林)是目前应用和研究最多的抗血小板药物,价格低廉(每天0.5元左右)。阿司匹林抗血小板作用是不可逆的,由于每日均有新的血小板产生,所以阿司匹林需持续每日服用,如没有并发症可终身服用。
研究发现,阿司匹林可抑制环氧化酶,抑制前列腺素合成,虽减少致炎因子和血栓的形成,但同时失去和削弱前列腺素对胃黏膜的保护作用,使胃黏膜更易受到传统危险因素(酸、酶、胆盐)的侵害,而致消化性溃疡。
1997年,国际卒中研究和中国卒中研究组织共观察研究了4万例患者,荟萃分析显示,阿司匹林可显著降低缺血性卒中患者急性期死亡率及卒中复发率,同时出血性卒中发生率与安慰剂组相比并无增加。因此,阿司匹林成为迄今为止惟一一个有卒中急性期应用循证医学证据的抗血小板药物。2006年,另一项研究显示,阿司匹林相关出血事件发生率非常低。与安慰剂相比,每年每千人仅增加大出血1.3人,消化道出血1.2人,颅内出血0.3人。
氯吡格雷(氯匹多瑞,泰嘉,波立维)是噻吩并吡啶化合物,化学结构上与阿司匹林等药物不同。2003年更新版的《欧洲卒中处理指南》认为,氯吡格雷预防缺血性脑卒中发作的作用稍强于阿司匹林。但价格比较昂贵,每天服用1片需要20元左右。
氯吡格雷抑制二磷酸腺苷受体,也抑制血小板释放增长因子,减少血管增生,抑制血小板聚集,可诱发出血和减缓溃疡的愈合。颅内出血发生率氯吡格雷为0.4%,阿司匹林为0.5%,都与安慰剂组没有区别,所以是很安全的。氯吡格雷不会诱发胃出血,但如果有活动性胃出血则会加重。
西洛他唑(培达)抑制血小板聚集,并有扩张血管作用。有人比较了西洛他唑、阿司匹林和噻氯匹定(抵克力得)的抗血小板作用,结果显示,西洛他唑的血小板聚集抑制率较高,能显著降低脑梗死的再发生率。西洛他唑能迅速发挥抗血小板聚集作用,对反复给药者仍能发挥作用。因服用西洛他唑而受到抑制的血小板聚集能力在停药后可迅速恢复,所以更加安全。每天服用2片需要12元左右。
当然,不同抗血小板药物、不同剂量及剂型的出血风险也不尽相同。2004年有学者研究显示,小剂量阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)的安全性最佳,优于大剂量阿司匹林。
如何选择抗血小板药物,需要根据患者的具体病情、经济状况,由有经验的医师作出选择。
(刘建平教授每周一全天在仁济医院东院有特需门诊,周四上午在仁济医院西院有专家门诊,周五上午在同仁医院有特需门诊)