下睑袋是由于下睑皮肤松弛,眶内脂肪膨出,眼轮匝肌肥厚或松弛导致的下睑局部膨隆下垂。目前,下睑袋整形术分为三种：即眼轮匝肌皮瓣法、皮下分离法、结膜入路法。自2005年7月～2008年1月, 我们对于下睑袋隆起位于中下1/3无需切除皮肤的中青年就医者,采用结膜入路法下睑袋整形术,取得了满意的效果。现报道如下。
1临床资料
本组共197例患者(368侧睑袋)均为下睑袋隆起位于中下1/3无需切除皮肤的中青年就医者（经检查无结膜炎等其他眼疾）。男性26例，女性171(316侧睑袋),年龄21～48岁,平均35岁。其中4例患者曾有下眼睑外伤史,11例患者曾行睑袋整形术,但睑袋处皮肤不平整,特别是靠近眶下缘处,仍有隆起。术后随访3～6个月。
2方法
术前仔细观察患者下睑疝出脂肪的分布情况并拍照存档。术前1天患者口服抗生素并滴抗生素眼药水，眼科检查视力并做常规检查。治疗中患者取平卧位，常规消毒铺巾。1%丁卡因结膜表面麻醉，翻转下睑,1%利多卡因下穹窿结膜下浸润麻醉后,距睑板缘0.2～0.3cm处切开结膜0.3～0.5cm,用蚊式血管钳分离，切开结膜中部,打开眶隔, 依次暴露，去除内、中、外眶隔脂肪，根据疝出情况确定去除量。仔细止血,切口可不缝合，术毕包扎。术后立即用冰袋冷敷30～60min，嘱患者注意休息、勿剧烈活动、避免过分牵拉下睑，口服抗生素3～5天和滴抗生素眼药水。
3结果
术后患者可出现短暂的眼花，有患者出现复视，休息1h左右即可恢复正常。部分患者可有下眼睑轻度水肿，1～3天后恢复正常，伤口7天左右愈合。197例中，有17例发生并发症，其中出血5例，术后7天发生不名原因的双下睑轻度水肿4例，结膜伤口出血性肉芽2例，双下睑外侧脂肪去除量不足3例，内侧脂肪去除欠对称3例。并发症经对症处理无后遗症，随访6个月，患者满意。所有患者睑袋均得到平复,且不损伤下睑提肌。患者术区正侧位弧度单一流畅,静态和动态时,与邻近组织和谐、自然。睑袋与眶下区皮肤自然过渡,没有不平坦的现象。切口愈合良好,无感染。
4讨论
4.1 下睑袋的成因与临床分型：睑袋成因有多种,先天性睑袋主要是由于眶内脂肪球过多或眼轮匝肌肥厚而造成,多与遗传因素有关,常见于年轻人。中老年人的睑袋是由于眶隔筋膜的松弛、变薄、张力减小,眼轮匝肌及皮肤的松弛,造成眶内脂肪的膨出而形成。眼轮匝肌下脂肪垫肥大或局部组织的松弛使该脂肪垫突出也可形成睑袋。
4.2 对于单纯脂肪膨出型患者,其下睑皮肤、肌肉不松弛、无明显的皱纹。采用内路结膜入路法,中青年就医者或要求行此术式的老年就医者愿意接受,且对效果多表示满意。眶内脂肪的摘除量：对于眶内脂肪过多甚或膨出者,若眶内脂肪未加摘除或摘除量不足,则影响手术效果；但如切除过多,或无需切除而作切除,则可造成术后下睑凹陷畸形及眼球位置移位。眶内脂肪如需摘除者其摘除量可依以下情况定：①一般以指轻压眼球,如见眶内脂肪突出眶外,此突出量即为需摘除的量；②根据眶内脂肪球膨出的部位而作摘除；③对于伴有肥大眼轮匝肌下脂肪垫的睑袋患者,也应摘除,否则也会影响手术效果。
4.3 术中注意事项：尹力等[1]报道经皮肤和经结膜入路睑袋整形术眼心反射发生率为13.16%和19.05%。所以，术中动作要轻柔“手、眼和脚（指脚踏开关）”协调配合，以尽量减少损伤周围正常组织和避免眼心反射的发生；眶隔脂肪富含血管，有术后出血和视力丧失的报道[2]。本组病例中，有5例发生术后出血，因此要求术中严密封闭血管，术后要适当休息、避免剧烈运动，降低出血的可能性；眶隔脂肪去除的多少直接影响术后恢复的效果，本组有3例双下睑外侧脂肪去除不足，3例内侧脂肪去除欠对称，因此要求术中反复查看去除的脂肪量与术前的估计是否一致，同时对比去除脂肪后双下睑是否对称等。
4.4心理分析：要求此类手术的就医者，具有敢为性、怀疑性人格，因此，要求手术医师高度重视患者的心理，掌握心理诊断和辅导的基本技能。本组资料显示，不同年龄段的就医者有不同的需求，21～39岁者，多为工作、婚姻而手术，希望通过“无痕、微创”的手术使自己更美、更自信，期望值最高；40～48岁者，工作、生活比较稳定，多因追求更年轻、更精神而手术，要求比较理性，期望术后明显改善。因此，术前要详细询问、观察，做好就医者心理状态和美学条件的评估，以便选择合适术式与正确设计，做出预后判断。同时与就医者反复沟通，在术前期望值和术后满意度方面达到默契与共识。正确筛查适应证、严密规范各类医疗文书，杜绝医疗纠纷的发生。
经结膜入路睑袋整形术，与经皮肤切口手术相比有微创、出血少、视野清楚、手术时间短，术后并发症少等优点，值得推广应用，但这种治疗对技术的要求相当高，在推广应用过程中应重视人员的培训和操作经验的交流与积累。
[参考文献]
[1]尹 力,于加平,蔡茂季,等.两种入路眼袋整复术中发生的眼心反射[J].中国美容医学，2005，14（1）：52-53.
[2]薛秋萍.眼袋矫治术后视力丧失1例[J].临床眼科杂志，2004，12（6）：544.
[收稿日期]2008-02-25[修回日期]2008-05-29
编辑/张惠娟