在烧伤整形外科中,游离皮片移植术后存在供皮区本身的修复问题,如取皮留下的创面过大,该创面愈合时间较长,容易继发感染,形成瘢痕挛缩,最终影响美观甚至带来功能障碍等风险。目前,临床治疗中为促进供皮区创面良好愈合,减少瘢痕的增生,常常通过对供皮区创面应用敷料达到这一目的。随着对创面愈合机制的研究深入,人们认识到使用敷料不仅能覆盖创面,而且能促进创面愈合。在这种观点的指导下,人们尝试在创面运用不同的敷料。近年来,随着材料学和工业学的发展,创面敷料发生了革命性的变化,多种新型敷料应运而生,并被积极用于临床[1]。本文就临床供皮区创面新型敷料的研究进展综述如下。
1新型敷料的分类
用于人体创面的敷料,有传统敷料和新型敷料的划分。其中,新型敷料包括生物敷料、合成敷料和组织工程创面覆盖物等。
1.1生物敷料:包括羊膜、辐照猪皮、胶原类敷料、自体皮、同种异体皮等。
1.1.1羊膜:羊膜为来自于胎儿绒毛膜表面,无血管神经组织和淋巴的透明薄膜。厚度约0.08～0.30mm,其外层为疏松结缔组织,内层为上皮细胞组织。单层羊膜在临床应用时有很多不足,如质脆、易裂、不耐压、保温保水性差,并且遇到创面渗出液较多时容易溶解,故目前主要将其制成复层辐照羊膜,或者经戊二醛浸泡处理制成羊膜敷料。经改良后的羊膜较好地避免了上述缺点,同时,其附着性、透气性较好,又无免疫原性,因此临床应用效果较佳[2]。
1.1.2 辐照猪皮:为厚约0.4～0.6mm的断层皮片,经清水冲洗、软化后,洗涤3次并吸干,用3.5M radγ射线照射灭菌后常温保存备用。临床工作中,辐照猪皮生物敷料广泛应用于Ⅱ度烧伤及削痂后创面,取得了较好结果[2]。
1.1.3 胶原类敷料:胶原类敷料是人造生物敷料的代表,其主要基质为胶原,故又称为胶原生物敷料,胶原生物敷料的促愈合作用表现在胶原生物敷料具有一定的止血促凝作用,还可诱导多种细胞增殖分化[2-3]。
1.1.4 壳聚糖敷料:壳聚糖是从蟹壳、虾皮或真菌胞膜中提取的经脱乙酰化后形成的一种多聚糖胺,它是几丁糖的衍生物,对创面渗出液吸水能力强、透气性好,对伤口渗血有止血作用,且能促进创面愈合,并可作为药物的缓释载体。壳聚糖免疫原性很弱,且无毒性,与生物组织的相容性好,可自然降解抗胶原酶,有广谱的抑制细菌、真菌生长及止血止痛作用,是外科创面应用的较好材料[4]。另外,天然生物敷料如自体皮、同种异体皮等在临床和实验工作中较多应用,已成为公认的创面覆盖物。
1.2 合成敷料:合成敷料包括薄膜类、水凝胶类、藻酸盐类、泡沫类、水胶体类敷料等[1]。
1.2.1薄膜类敷料:薄膜类敷料主要由聚氨酯类材料和脱敏医用粘胶组成。此类敷料的特点是透明,便于观察伤口,由于它能密切粘附于创口表面,可有效保持创面渗出液,从而提供有利于创面愈合的湿润环境[5-6],另外,因为暴露的末梢神经纤维被保护在等张渗液中,创口疼痛会明显减轻,但是这类敷料没有吸收性能,不适于渗液多的创面。
1.2.2水凝胶类敷料:这类新型敷料的主要作用为自体清创,作用机制是在湿润环境中依靠创面自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死物质。主要成分为纯水70%～90%、羧甲基纤维索及其他一些附加成分。
1.2.3水胶体类敷料:水胶体类敷料是由亲水胶肽微粒的明胶、果胶和羧甲基纤维素混合形成。此类敷料可吸收少量到中量渗液,具有部分清创作用。水胶体敷料具有吸收渗液的能力,敷料的亲水微粒与伤口渗出液相互作用,在伤口表面形成一层湿润的胶状物,能防止细菌入侵。值得注意的是水胶体类敷料并不透明,它属于完全密闭性,空气不能透过,换药时会有异味,创面上常常残留棕黄色粘性物质,容易被误认为感染性分泌物[7]。
1.2.4泡沫类敷料:新型的泡沫类敷料主要由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫组成,外层为疏水材料,内层为亲水材料。此类敷料具有多孔性,表面张力低,富有弹性,可塑性强、轻便,对渗出液的吸收力可达到敷料本身重量的l0倍,对氧气及二氧化碳几乎完全通透,可作为药物载体[4]。
1.2.5藻酸盐类敷料:新型藻酸盐类敷料的主要成分取自海水中的藻类,它是利用藻类中类似纤维素的不能溶解的多糖藻酸盐制成的敷料。此类敷料吸收渗液的能力最强,可以吸收相当于自身重量20倍的液体,能有效控制渗出从而减少换药次数。贴用该类敷料后会在伤口表面形成凝胶类物质,所以敷料具有部分清创作用。并且,该类敷料中含有大量的钙离子,所以还有轻微的止血作用。需要注意的是,由于藻酸盐类敷料强大的吸水膨胀性,换药时需要第二层敷料固定[8]。
1.3 组织工程覆盖物:主要包括角质形成细胞膜片、真皮替代物等。
1.3.1角质形成细胞膜片:是通过刺激创面残余的角质细胞增生而促进创面愈合。缺点是薄而易碎,在深度创面上难以存活,创面愈合后瘢痕挛缩明显,易破溃,抗感染能力差。因此,临床应用受到一些限制[7]。
1.3.2真皮替代物:以真皮作为基质或去除表皮和真皮中的所有细胞成分,只保留表皮层与真皮层之间的基底膜,以此促进成纤维细胞的生长,成为永久性真皮覆盖物[9]。
1.3.3复合皮肤替代物:复合皮肤替代物是在培养的成纤维细胞表面覆盖一层角质形成细胞,由于其细胞培养周期较长,成本昂贵,难以大量生产,其临床应用受到较大限制[10]。
2 供皮区新型敷料的应用
2.1生物敷料
2.1.1胶原类敷料:胶原蛋白是主要的结缔组织蛋白,对组织重建和创面愈合起着重要的生理功能:一方面,损伤性创面的形成促进胶原与血小板粘连,使血小板具有向创面周围聚集的趋化性,并且激活血小板使其释放多种蛋白水解酶,激活白细胞的趋化性,产生多种血小板衍生生长因子(PDGF)和转化生长因子(TGF-β)[11-12];另一方面,胶原还具有激活多种细胞的功能,从而促进创面的愈合[12]。有学者采用临床随机对照实验研究法,应用低压冻干牛Ⅰ型胶原作用于人体供皮区创面,观测到其应用后能促进创面上皮增生,愈合时间较常规凡士林纱布明显缩短(分别为9.09天和11.2天),且在供皮区创面愈合早期能减轻疼痛[13]。目前,胶原类敷料被广泛用于临床领域,尤其在供皮区创面。
2.1.2壳聚糖敷料:在壳聚糖敷料的应用研究中,壳聚糖能促进供皮区创面上皮形成和真皮神经血管再生,从而改善创面的愈合[14]。例如,在供皮区创面分别应用壳聚糖敷料与藻酸盐敷料,进行对照研究,发现两者在创面愈合时间上没有显著差异,但在愈合后期(2周时)减轻瘢痕增生和色素沉积有显著差异,研究结果表明壳聚糖敷料的疗效较好[14]。
2.1.3辐照猪皮:由于自体皮和同种异体皮的来源极为有限,有学者研究使用动物异种皮取代自体皮或异体皮移植。由于猪与人有较高的同源性,且来源广泛,价格低廉,故猪皮被加工后制成的含有表皮、真皮层的辐照猪皮被广泛应用于临床,尤其是深度烧伤切削痂创面和供皮区[15]。
2.2 合成敷料
2.2.1水胶体敷料:此类敷料在中厚皮片供皮区创面上造成一个密闭、湿润的创面环境促进创面的愈合[16]。但大量吸收渗出物后可因胶体的膨胀而导致敷料与创口分离,会给细菌的侵入繁殖提供机会,因此使用水胶体敷料处理供皮区创面时应外加适量的纱布包扎。临床观察发现由于单位面积的水胶体吸收水分是有限的,因此对于渗出较多的供皮区创面,将水胶体敷料打洞后使用,既充分利用了水胶体敷料为创面提供的密闭湿润环境,又保证了充分的引流[17]。
2.2.2泡沫类敷料:创面愈合理论中提出了创面湿度检测分析,该理论提出经表皮水分的丢失是上皮组织形成水合层和上皮再生创面愈合的重要标志[18]。通过临床对照实验研究证实,泡沫类敷料在创面愈合中经表皮丢失水分较空白对照组少,且表皮增生厚度薄。因此,对于供皮区创面,尤其对全厚皮片移植术后供皮区创面的愈合时间、渗出物、创面疼痛、增生性瘢痕及色素沉着进行检测评估,证实了该类敷料的诸多优点:①明显缩短创面愈合时间;②减少渗出物及分泌物;③减少敷料更换次数,以减少换药时对愈合创面上皮的损伤;④创面增生性瘢痕形成减少[19]。
2.2.2藻酸盐敷料:将藻酸盐敷料用于中厚皮片供皮区创面上形成一个半密闭、湿润的伤口环境,促进创面上的角化细胞数量增多,生长能力增强,提高了上皮细胞的再生能力。有学者通过基础实验研究,将藻酸盐敷料应用于鼠背全厚皮肤切除创面,检测其创面愈合过程中第3、5、7、14、28天TGF-β、VEGF、Ⅰ型胶原的表达变化情况,探讨藻酸盐敷料促进创面愈合,减轻增生性瘢痕形成及创面色素沉着的作用机制[17]。临床工作中对供皮区创面应用不同敷料进行随机对照研究,明显缩短了创面愈合时间及创面的疼痛感[20]。
2.2.3 水凝胶敷料:与传统的纱布敷料相比,水凝胶敷料使创面愈合时间提前、降低了感染率、减轻了患者的痛苦,并且减少了医疗费用。按照临床规范进行取皮操作,供皮区创面立即使用水凝胶敷料,边缘超过创面2cm,外覆无菌纱布少许,轻轻加压用胶布或绷带等包扎固定,术后按无菌操作方法更换敷料。之后随时观察敷料下方若无积血或少量积液,减少更换敷料的频率,甚至不用更换,直至创面愈合[21]。
2.3合成敷料联合:合成类敷料在临床中的应用各有其优缺点,为了取其优点,减小副反应,各类合成敷料的联合应用正成为一大趋势。例如:将泡沫类敷料与藻酸盐类敷料联合应用于供皮区创面,泡沫类敷料属于保湿性敷料,藻酸盐敷料能提供微酸环境,两者联合应用后其创面的pH值显示最低,明显偏酸,抑菌效果增强,加以合适的保湿性,能较长时间维持藻酸盐敷料在伤口表面形成的凝胶,从而使愈合时间进一步提前[8,22]。薄膜类敷料与藻酸盐敷料联合应用,两者联合应用的优点是对供皮区创面有很好的止血效果,且使医务人员对供皮区创面的护理和换药更为便捷;但联合应用也带来新的问题,容易造成创面愈合过程中渗出液排放困难、形成浸渍,以及在更换敷料过程中对创面新生表皮的损伤[23]。薄膜类与水胶体敷料的联合应用,将水胶体敷料用4-0丝线缝合在薄膜类敷料中央,减少水胶体敷料的用量,从而更为经济;且两者联合解决了渗出物较多的创面愈合问题,便于将较多的渗出物释放排出,减少浸渍从而保持创面的清洁;另外,薄膜类敷料具有皮肤粘附性,柔软方便更换 [7]。总之,合成类敷料及其联合应用在临床中正变得越来越广泛。
3展望
随着创伤修复理论、组织工程及高分子材料的研究和发展,新近,对创面敷料提出了“能保持伤口湿润环境、去除多余的渗液、允许气体交换、隔热、隔离细菌、能除去伤口感染的毒素和微粒、允许躯体移动而不对伤口造成损伤的‘理想敷料"的概念”[24]。在现代科学技术发展的推动下,应用各型敷料使创面愈合缩短并减少瘢痕增生已成为修复整形工作的重心,其中对促进供皮区创面更快更好愈合的各型敷料不断探索深入,并广泛应用于临床,结合科研实验与临床实际将为供皮区创面修复的研究开辟出新的方向。
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[收稿日期]2010-03-15 [修回日期]2010-05-04
编辑/李阳利