[摘要]目的:探讨修复复杂毁损性面颊部洞穿性缺损的方法,分析唇颊部洞穿性缺损修复的特点。方法:采用个体化治疗方案,以组织移植为基本方法,综合应用多项整形外科技术以及颅颌面外科技术,对10例唇颊部洞穿性缺损进行分期序列治疗。治疗周期最短半年,最长4年。 结果:随访半年至3年,面部毁损性容貌明显改善,面部轮廓形态接近正常,功能恢复良好,患者满意度较高。结论:唇颊部洞穿性缺损治疗难度大,技术要求高,在熟练掌握整形外科基本技能的前提下,结合多项整形外科基本技术,分期序列进行修复,可以获得比较满意的效果。
[关键词]洞穿性缺损;唇颊部;外科修复
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)06-0799-03
Comprehensive application of plastic surgery technique to repair full-thickness l
ip-cheek defects
JIN Xiao-lei,TENG Li,XU Jia-jie,LU Jian-jian,ZHANG Chao,ZHANG Bo,GUI Lai
(The Fifth Department of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144, China)
Abstract:ObjectiveTo explore the effective way of repairingseriously devastated and full-thickness lip-cheek defects, and analyze the characteristics of repairing this kind of defects.MethodsOn the foundation of tissue transplantation,individualized therapeutic strategy was used,together with integrated application of basic technique of plastic surgery and craniofacial surgery. Ten cases with full-thickness lip-cheek defects were treated systematicallyby stages. The therapeutic period is between six months and 4 years. ResultsAfter sixmonths to three years follow-up,the devastated facial appearances have improved significantly. Meanwhile,facial contours were close to normal. The function of lip-cheek region recovered well with high satisfaction.ConclusionThough it is difficult to repair full-thickness lip-cheek defect due to the high technical demands,on the basis of the skilled application of plastic surgery technique,the defects can be repaired systematicallyby stages together with high satisfaction.
Key words: full-thicknessdefects;lip-cheek region;surgical repair
各种原因如外伤、电击伤、肿瘤切除、特殊感染等引起的严重唇颊部洞穿性缺损,不仅严重影响患者容貌,而且影响其进食、咀嚼、发音等多项功能。由于涉及到颌面部皮肤、软组织、口腔粘膜甚至上下颌骨的缺损,修复较困难,如何能够获得满意的形态功能恢复,一直是整形外科医师面临的巨大挑战。1998年1月～2008年8月,笔者针对不同病例缺损的具体特点,综合应用多种整形外科原则和技术,共修复10例唇颊部洞穿性缺损,取得了较满意效果。
1资料和方法
1.1一般资料:本组共10例,男8例,女2例。年龄10～55岁,平均35岁。均为颌面部严重毁损性洞穿性陈旧性损伤。病因:车祸外伤3例,电击伤3例,坏疽性口炎后遗畸形2例,唇颊部肿瘤切除术后2例。缺损部位及范围:所有病例均涉及部分颊部及上唇和/或下唇全层软组织缺损,其中3例车祸外伤者伴有牙龈及上下颌骨部分缺损,3例电击伤者合并部分上下颌骨坏死性骨髓炎,颌骨外露,3例陈旧性损伤伴有颈部、颏部严重挛缩性瘢痕粘连畸形,2例伴有鼻翼缺损畸形,1例坏疽性口炎后遗畸形伴有同侧颞下颌关节强直。闭口位时病变缺损面积4.5cm×5.0cm～7.5cm×9.5cm。
1.2 修复方法:针对各个病损特点选用个体化综合分期序列治疗方案。软组织修复以口腔衬里和皮肤外被组织的覆盖为基本内容(表1)。衬里:缺损周围翻转皮瓣7例,斜方肌皮瓣2例(非折叠皮瓣),胸部皮管1例。外被组织:斜方肌皮瓣分期转移形成3例,游离肩胛皮瓣3例,游离股前外侧皮瓣2例,游离腹壁下动脉穿支皮瓣1例,额部扩张皮瓣1例。均先修复软组织行唇颊部重建,构建唇颊部基本结构,之后针对修复后存在的不同缺陷进行相应的整形外科修复塑形,如进行皮瓣修薄,口角成形,唇红再造,龈颊沟加深等。软组织塑形完成后,行颌骨牙槽骨重建,采用牵引成骨延长术,髂骨游离移植等共4例,1例行患侧颞下颌关节强直矫正。
2结果
本组10例结合应用多种整形外科基本技术进行修复,治疗周期最短半年,最长4年。随访半年至3年,唇颊部缺损处被覆组织质地柔软,咀嚼、吞咽、发音功能明显改善,没有流涎、发音含混等症状,张口度达到两指以上,颌骨连续性恢复,咬合关系恢复,面部毁损性容貌明显改善,面部轮廓形态接近正常,患者满意度较高。
3典型病例
某男,37岁,因电击伤后右侧颊部、上下唇全层缺损,伴上下颌骨外露3个月求治,入院前曾于外院行前胸部皮管成形并转移术,但皮管远端坏死,将远端清创后复位逢回原处。查体:右侧颊部、口角、全下唇、右侧1/2上唇全层缺损,颏部皮肤全层坏死并伴感染,下颌骨体前部骨质外露,骨面颜色灰暗,死骨形成,右侧上颌骨牙槽突部分外露;整个软组织缺损周围皮肤色泽暗黑,瘢痕形成,伴表皮糜烂,缺损面积达7.0cm×8.5cm。入院后先行感染坏死软组织清创,彻底清除上下颌骨死骨,形成下颌骨3―3之间全层颌骨缺损,创面行混合抗生素液湿敷,待创面肉芽组织形成后,于右上颌骨及双侧下颌骨正常骨段截断,植入骨延长器,同期将胸部皮管转移至颈部,额部植入扩张器。在进行颌骨延长同时进行额部皮肤扩张,训练皮管血运。3个月后取出骨延长器,颌骨连续性基本恢复,将皮管近端切断,转移至右侧颊部及唇缺损缘劈开的创面上,训练皮管血运无虞后切断皮管颈部连接处,将皮管完全舒平,覆盖于下颌缘创面上。待额部皮瓣扩张充分后,将下颌部皮瓣以上缘为蒂掀起部分皮瓣,形成下唇及颊部衬里,在上唇缺损处作一翻转局部皮瓣作为上唇衬里,将额部扩张的颞浅动脉岛状皮瓣转移至唇颊部,作为唇颊部软组织缺损的皮肤外被覆盖。术后3月行右侧口角开大术。至此,患者唇颊部及上下颌骨复合缺损重建基本完成,但外形尚欠满意。进一步修复包括利用游离股前外侧皮瓣修复颏颈部瘢痕粘连畸形,扩张颈颏部皮瓣推进延长再造下唇,下唇龈颊沟植皮加深,上唇健侧红唇瓣转移重建患侧唇红,耳廓复合组织瓣游离移植再造右侧鼻翼,髂骨游离移植填充下颌骨局部缺损,肋骨及颅骨外板移植行颏部成形,下颌骨体种植牙,经过20余次手术,历时4年,获得了满意的外形及功能恢复。最后为了掩饰再造唇颊部皮肤色差,进行游离毛发移植再造胡须(图1～7)。
4讨论
面颊部洞穿性缺损涉及到面颌部皮肤、软组织、口腔粘膜甚至上下颌骨缺损,需要进行面颊部三维立体解剖结构重建,修复难度大,技术要求高。现代整形外科技术为唇颊部洞穿性缺损的软组织修复提供了多种方法,单纯唇颊部软组织缺损修复的核心内容是唇颊部皮肤外被组织和口腔衬里的恢复,多种轴形皮瓣肌皮瓣、岛状皮瓣和游离皮瓣通过单一皮瓣折叠或双皮瓣瓦合的方式进行修复,包括胸大肌皮瓣,斜方肌皮瓣,腹直肌皮瓣,腹股沟皮瓣,额部皮瓣,胸三角皮瓣,前臂皮瓣,股前外侧皮瓣等许多皮瓣都可以应用于临床修复[1-5]。而对于伴有颌骨缺损的复杂病例,在修复软组织缺损的同时还需要进行颌骨重建,修复难度更大,非血管化游离骨移植、吻合血管的各种骨瓣如腓骨瓣、髂骨瓣等移植是目前恢复颌骨连续性常用的自体骨移植组织[6-9]。通过文献复习,大多数唇颊部洞穿性缺损修复的报道集中于口腔颌面肿瘤切除后或创伤的即刻修复重建方面,如Chen等[9]应用游离腓骨骨皮瓣联合胸大肌皮瓣转移即刻修复肿瘤切除后伴有广泛颌骨缺损的唇颊部洞穿性缺损;Wei等[7]则用游离股前外侧皮瓣联合腓骨骨皮瓣修复同类缺损。陈旧性缺损由于组织结构破坏严重,瘢痕过度粘连以及常伴有颌骨感染坏死等因素,修复难度较新鲜颌面部缺损更大,另外由于组织缺损量难以判断,对于皮瓣的设计也增加了难度。尽管针对这类缺损的方法众多,但目前还没有一项方法能够适用于各种复杂多变的病例,制定适合于不同病例的个体化修复方案是治疗复杂性洞穿性缺损的必然趋势。
尽管由于游离皮瓣因为具有诸多优点如组织量大、易于塑形、血供充分等成为修复唇颊部软组织缺损的常用选择,但是对于受区血管可能受损的陈旧性损伤,不宜作为首选。譬如,严重的电击伤可能导致病变侧颈部的血管受累及或血管壁有炎症病变,从而增加血管吻合失败的风险;肿瘤切除术后的放射治疗也可能导致血管病变。对于此类陈旧性损伤,选择较为安全的带蒂皮瓣或者皮管进行修复更为妥当,缺点是手术次数增加。本组病例中应用的斜方肌皮瓣、胸大肌皮瓣和胸部皮管等可以提供较大面积的软组织和可靠的血运而用于修复此类缺损。
颌骨重建是伴有骨缺损的口腔颌面洞穿性缺损的必要内容之一。对于伴有骨髓炎或骨坏死的颌骨缺损,在骨骼重建之前,必须将坏死组织彻底清除,然后采用适当的方法进行骨骼重建。非血管化游离骨块移植对于受区软组织血运要求较高,适用于牙龈软组织组织量丰富、血运良好、瘢痕不严重、骨缺损面积不大的病例,游离骨移植方法简单,如果受区软组织血运可靠,和正常颌骨接触面大,小块自体骨块成活率较高,吸收率较低,该方法简单易行,便于种植牙和义齿安装[6,8]。但对于缺损较大的颌骨缺损,不论受区血运是否充分,首选吻合血管的自体骨游离移植,腓骨瓣由于具有诸多优点成为目前临床上应用最广泛的理想供区[7,9]。颌骨牵引延长技术是骨缺损治疗的一种重要手段,不需要自体或异体骨移植,安全可靠,形成的新骨连续性、稳定性良好,尽管其具有某些局限性如牵引速度受限、治疗周期长、牵引过快过长导致新骨形成不良等问题限制了其在临床上的推广应用。[10]本组病例中,笔者尝试应用骨延长技术进行大段骨缺损的修复重建,取得了满意的疗效,可以预见应用该技术进行颌骨缺损修复是将来临床治疗的发展趋势。
针对唇颊部洞穿性缺损复杂多变的病变特点,笔者结合多种方法,应用整形外科基本技术进行综合序列修复。本组10例病例的修复特点:①以组织移植技术作为修复唇颊部缺损的基本手段,根据各个病损选择个体化修复,不拘泥于某一固定术式和方法;充分考虑到形态改善与功能恢复的统一;②对于具体病例,应用到多项整形外科基本原则和技术进行修复。如典型病例的修复方法选择上,笔者综合应用到如下整形外科基本方法和技术:皮瓣移植术(包括皮管、轴形皮瓣、岛状皮瓣、局部皮瓣、游离皮瓣以及耳廓复合组织瓣等),皮片移植术,粘膜移植术,骨移植术,脂肪移植术,毛发移植术等,组织扩张术,显微外科技术,颅颌面外科技术,骨延长技术,牙种植技术,等等;因此,本组病例修复能生动的体现整形外科原则与技术运用的灵活性和创造性;只有全面系统地掌握整形外科各项基本技能,方能完成此类复杂病例的修复;③分期序列治疗是本组病例的另一特点,先应用各种皮瓣恢复唇颊部基本框架结构,在此基础上根据需要进行局部修复整形,修复内容包括唇颊部及口腔颌骨三维立体结构以及周围组织畸形等多方面;设计方面都需要全面系统考虑,合理安排手术方案和步骤;每期手术的效果都会对下一次手术产生影响,因此每次手术应避免出现并发症,最终才能获得最佳效果;④全程治疗时间长,手术次数多,花费高,也是本组病例治疗的一大显著特点,但是能够通过获得满意的手术效果来弥补这方面的缺点。
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[收稿日期]2010-03-20 [修回日期]2010-05-23
编辑/张惠娟