[摘要]目的：探讨应用前臂游离皮瓣修复外伤性面部大面积皮肤软组织缺损的可行性。方法：选择9例因外伤导致的面部大面积皮肤软组织缺损患者，其中车祸致伤者4例，工业伤或烧伤5例，缺损面积为4cm×6cm－7cm×12cm。设计并切取与缺损面积相应的前臂皮瓣，经吻合血管的游离移植修复面部组织缺损。结果：本组9例前臂皮瓣全部成活，3例靠近口角的切口愈合不良，经换药后痊愈，全部患者术后随访3个月，皮瓣色泽、质地良好，前臂瘢痕明显，手部功能无障碍。结论：吻合血管的前臂游离皮瓣用于修复外伤性面部大面积皮肤缺损是可行的。
[关键词]前臂皮瓣；游离移植；组织缺损；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0903－03
面部大面积皮肤软组织缺损是整形外科的常见病种，因为会影响面颊、眼睑、鼻和唇的功能和外形，所以这些器官的功能修复和形态修复同等重要。我科自2005年9月至2007年3月应用吻合血管的前臂游离皮瓣修复面部大面积皮肤软组织缺损，在功能和形态上都取得了良好的手术效果。
1 临床资料
本组病例9例，男7例，女2例，年龄16－40岁，平均28.4岁。其中车祸致伤者4例，工业伤或烧伤5例。伤后直接到我院就诊3例，在受伤当地医院经简单治疗或治疗效果不佳后转入医院的6例。临床表现：本组患者面部皮肤软组织缺损面积为4cm×6cm－7cm×12cm，有1例伴有颊部口腔粘膜缺损，缺损面积约为1.5cm×3cm。伤后直接到我院就诊者面部创面污染较重，出血较多，经外院治疗者为面部植皮坏死后感染创面或瘢痕形成造成局部严重凹陷和周围器官变形。
2 手术方法
2．1 术前准备：采用鼻腔或口腔插管全身麻醉。手术人员分两组：一组行面部创面清创或瘢痕松解切除，另一组行前臂皮瓣和腹部全厚皮片切取术。
2．2 皮瓣设计：在肘窝中点与腕部桡动脉博动点作一连线，该连线为桡动脉的体表投影，也是皮瓣设计的纵轴线。皮瓣边界向外旁展开5－6cm，其上端可达肘窝下2cm，下缘可至腕关节上，通常的长度可达20cm，宽为10－12cm。切取皮瓣的面积应超出缺损面积的10％－20％。
2．3 皮瓣切取：手术在止血带下进行，根据设计线在皮瓣的桡侧或尺侧切开皮肤，在深筋膜与肌膜之间向中线作锐性分离，并将筋膜与皮肤缝合数针以防撕脱，解剖至血管附近时将血管蒂及细小分支连同肌膜一起随皮瓣掀起，切断并结扎深部分支。同法从另一侧掀起皮瓣。在肱桡肌与桡侧腕曲肌之间解剖血管蒂至所需长度，再在皮瓣近端皮下解剖头静脉至所需长度。腹部切取皮片切口直接拉拢缝合，将所取皮片移植于前臂供区。
2．4 面部受区的处理：对于急性外伤者，及时有效的止血和纠正患者存在的血容量不足是至关重要的第一步，待患者全身情况稳定后再行手术。用双氧水和碘伏进行清创，去除失活组织。对于存在感染者应待感染控制后手术，术中刮除肉芽组织，形成新鲜的创面。面部瘢痕的患者充分松解瘢痕，使变形的器官复位。面部创面准备好后，将切取的前臂皮瓣移至受区，本组受区血管选择面动脉、甲状腺上动脉或颈横动脉，静脉选用颈外静脉。手术后严密观察皮瓣颜色、质地变化，应用抗痉挛及抗凝药物。
3 结果
本组9例前臂皮瓣全部成活，无血管危象发生。3例靠近口角的切口愈合不良，经换药后痊愈。前臂移植皮片成活95％以上，未成活区经换后药瘢痕愈合。全部患者术后随访3个月，皮瓣色泽、质地良好，面部器官无迁拉变形，皮瓣无明显臃肿。前臂供区瘢痕明显，手部功能无障碍。患者及家属均满意。
4 典型病例
某男，19岁，在工作中不慎被钢板划伤面部，造成右侧面颊、上唇和鼻翼皮肤软组织缺损，面积约10cm×6cm。在当地医院行游离植皮术，术后皮片大部分坏死，创面轻度感染，有黄色分泌物，创面区凹陷明显。入院后局部换药治疗，待有新鲜肉芽组织长出后，在全麻下行前臂皮瓣游离移植，术后皮瓣全部成活。皮瓣稍显臃肿，口角和鼻翼处需再次手术修整。患者及家属均满意。
5 讨论
前臂皮瓣为杨国凡、李吉等首先创用，由于该皮瓣位置表浅，解剖恒定，易于切取，血管蒂长，管径较粗，特别是皮下组织较少，皮肤薄而柔软，易于造型。多用于阴茎再造，舌、口底及面颊部缺损的修复。该皮瓣组织供给量充分，血管蒂制作可超过12cm，增加了受区的血管选择和修复范围，且血管变异小，并与颌面部血管相匹配，头静脉壁厚，口径较大，不易发生痉挛，吻合时比较容易。供瓣区远离受区，便于两组人同时操作，缩短了手术时间，皮瓣血供丰富，抗感染能力强，移植后成活率也较高，在95％以上。
采用前臂皮瓣，由于要牺牲一支主干血管，并且吻合血管存在较大风险，所以只有在确实有必要使用远处皮瓣修复时，才考虑施行需吻合血管的前臂皮瓣，因此，应严格掌握适应证，我们认为，其适应证为：①耳鼻面颊部缺损较大，用带蒂皮瓣难以修复者；②缺损区域周围有明显的创伤史，用带血管蒂的皮瓣或肌皮瓣不适合者；③感染性创面，如巨大咽瘘，采用显微吻合血管的皮瓣转移，不但可以覆盖创面，而且皮瓣血供丰富，抗感染能力强，可以Ⅰ期治愈感染创面；④耳鼻及咽再造使用吻合血管的皮瓣转移，其色泽相似有较好的美容效果。
关于前臂皮瓣切取后桡动脉是否需要重建尚存争议。许多学者认为，手的血供除桡动脉外还有尺动脉、前臂掌侧骨间和背侧骨间动脉供血，并在腕及掌部构成丰富的血管网，切取桡动脉后不影响于的血供。也有学者认为，由于切取皮瓣要牺牲一条主要动脉，对手部血供造成不同程度影响，必要时可作血管桥接来弥补这一缺点。自体静脉移植，是目前首选的血管移植物。它具有取材方便，通畅率高等优点。另一种是美国产的膨体泡沫聚四氟乙烯血管(RFPTFE)，也可取得满意效果。本组病例未进行桡动脉的重建。我们随访资料表明，从手的血供、感觉及运动功能的检测结果来看，各项功能均与正常手类似，而且手的夹纸试验亦正常，说明切取桡动脉后对手内肌功能影响亦不大。
面部大面积的皮肤缺损有多种修复方法，游离皮片移植应是首选的方法，但对于软组织缺损多或局部存在感染的患者，往往只能达到封闭创面的目的，而达不到满意的修复效果。皮肤软组织扩张术不适用于急诊就医的伤后即刻修复，由于其治疗时间长、并发症较多，许多患者难以接受。局部皮瓣转移适合修复小面积的面部皮肤缺损。一般认为用局部带蒂皮瓣不适宜修复的创面，应首选带血管蒂的皮瓣，但是其受皮瓣面积和旋转范围的限制，如果没有合适的选择，就需要用吻合血管的游离皮瓣移植进行修复。 在面部进行游离皮瓣移植，我们一般首选前臂皮瓣，虽然游离皮瓣移植具有取材方便灵活、治疗时间短等优点，但是其手术难度大、风险高是其缺点，不能作为修复皮肤缺损的首选。本组病例均是在对患者及家属讲明各种治疗方法优缺点后，患者及家属自行选择此方法的，其中有2例接受过植皮手术，但术后皮片坏死；5例患者面部皮肤缺损处附近无可扩张的正常皮肤；1例患者颊部存在全层缺损，并急于得到有效治疗。
总之，用吻合血管的前臂游离皮瓣修复外伤性面部大面积皮肤缺损是一种可供选择的方法，如果能掌握好适应证，就会取得良好的手术效果。