[摘要]目的:探讨并比较面颈部大范围自体皮移植手术中,延期手术与一次手术的成功率及愈后效果。方法:针对面颈部瘢痕、巨痣等在实施大面积自体皮移植手术时,手术分两种术式进行:一期术式即切除病变组织后立即行自体皮移植;延期术式则先行常规病变组织切除,包扎创面后48h再进行自体皮移植。术后交换敷料时间均为术后第7天,观察比较两种术式在皮片成活率、创面感染发生率、皮下血肿发生率、瘢痕增生发生率等方面的差异,以及患者治疗周期及治疗费用上的差异。结果:本组病例共49例,行一期术式者13人,行延期术式者36人,在皮片成活率(91.9%±4.5% vs 99.5%±1.2%)、皮下血肿发生率(92.3% vs 22.2%)、感染发生率(7.7% vs 2.8%)方面,二者有显著性差异(P10cm×10cm,且无条件行局部皮瓣或组织扩张术修复者。其中一期手术植皮者13人,延期手术植皮者36人,二者在手术指征方面无差别。
1.3手术方法
1.3.1 一期手术植皮:根据术前既定方案,切除病变组织,有瘢痕挛缩者进行彻底松解,电凝彻底止血后简单冲洗(生理盐水及甲硝唑液),用鼓式取皮机或电动取皮刀切取中厚皮,移植覆盖于创面上,打包包扎,术后制动,抗生素治疗3～5天,7天后拆除敷料,观察皮片成活情况。
1.3.2 延期手术植皮:于病变组织下注射肾上腺素生理盐水(1:1 000),之后切除病变组织,松解瘢痕,电凝简单止血后冲洗,用凡士林油纱覆盖创面,以松散湿纱布加压包扎。术后48h在麻醉下拆除敷料,简单止血冲洗后取自体中厚皮移植,方法及术后处理同上(图1～3)。
1.4 观察指标:观察并比较两组病人术后在皮片成活率、皮片下血肿及感染发生率、治疗周期及治疗费用等方面的差异,血肿的判断标准以血肿范围大于0.5cm×0.5cm为准,感染的判断以创面有分泌物为准,皮片成活率为=100%-(血肿或感染面积/植皮面积)%。术后随访3～6个月,并对愈后效果进行比较。
1.5 统计学处理:所有临床资料均用均数±标准差表示,t检验,以P 2.2 血肿及感染发生率:一期手术植皮13人,出现血肿者12人,占92.3%,伴发感染者1人,占7.7%;延期手术植皮36人,出现血肿者8人,占22.2%,伴发感染者1人,占2.8%,余28人皮片均为100%成活。两组血肿及感染发生率比较,P0.05。
2.4 随访结果:一期手术植皮者13人,随访8人,最短3月,最长2.5年,患者对手术效果满意,原血肿、感染及补充植皮处出现增生性瘢痕及色素异常;延期手术植皮者36人,随访25人,最短2月,最长3年,患者对手术效果满意,术区在1～2年后逐渐变柔软,但血肿处亦存在点状瘢痕及色素异常。
3讨论
面颈部是人体重要功能器官最集中的部位,而且也是人体最重要的暴露部位及美容单位,该部位的病变如巨大体表良性肿瘤或严重烧创伤后引起的继发畸形,不仅可以导致患者五官的移位、功能的受限,而且严重者如颏颈胸粘连,小口畸形等将直接影响到患者的日常生活。此外,容貌的毁损更是给患者带来巨大的心理阴影。因此,此类患者就诊时常常期望值很高,不仅要求面颈部器官功能的恢复,更注重局部容貌的修复。
如果该部位的病变区域较小,采用切除缝合、皮瓣转移或组织扩张术等方式即可获得满意的修复效果[1-3]。一旦病变区域较大,无法用上述方法修复时,自体皮移植就可能成为唯一的选择。针对于面颈部的自体皮移植,国内外学者均倾向于采取中厚皮,甚至全厚皮移植,这对于尽大可能地恢复面颈部器官的功能及外形,防止愈后瘢痕及皮片的挛缩均有重要意义[4]。
自体皮移植失败最常见的原因是血肿和感染,当血肿较为局限时对整体效果尚构不成影响,但当血肿范围较大时则可直接引起皮片的坏死,甚至需要进行二次手术补充植皮,这将使整体手术效果大打折扣,尤其当这种情况发生在面颈部等重要暴露部位时。因此,如何避免血肿、感染、移位等不良因素导致的自体皮成活不良,在面颈部畸形的整复中就显得更为重要。
笔者的临床结果表明,针对此类患者,采取一期切除病变组织,二期进行自体中厚皮移植的手术方法,在皮片的成活率及血肿感染的发生率方面均明显优于一期手术组。虽然延期手术组其手术间隔为2天,但两组的治疗周期无明显差异。在治疗费用方面,因两组患者具体病情不同,无法进行详细比对。虽然延期手术比一期手术多一次麻醉费用,但由于时间短,且在切除病变时可预先注射肾上腺素盐水,从而避免了因过多失血所带来的输血等相关治疗费用。因此,两组的平均治疗费用总体上相差不大。就两组的远期手术效果而言,随访的结果基本形似,但由于一期手术组多存在大小不等的血肿,其愈后形成的瘢痕及色素改变使得手术效果受到不同程度的影响。
综上,笔者认为,在面颈部实施大范围自体皮移植时,采取延期植皮的手术方式,可最大限度地保证植皮的成功率,达到理想的手术效果。
[参考文献]
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[收稿日期]2010-07-01 [修回日期]2010-08-26
编辑/张惠娟