电子商务对税收消极作用以及决策
在经济全球化趋势日益明显的今天,尤其是随着以计算机、通信和相关技术不断融合为标志的电子经济的兴起,企业开展各项经济活动所依赖的基本经济命题已发生了革命性变化。
网络将打破传统经济下以国界划分的经济区域,而使所有企业都面对世界经济一体化的冲击。
生产商、中间商或批发商、零售商曾是传统经济流通的三个不可缺少的环节,随着网络的发展,流通方式发生了根本性的变化,供求双方在网上直接见面,网上看样品、谈价格、签合同、支付货款,企业间沟通与协作的成本已不再高昂,有形资产在价值实现方式中已不再占据中心地位。
可以毫不夸张地说,电子商务即将引发一场深刻的贸易革命以至经济革命。
这场革命也必将对税收产生巨大的影响。
一、电子商务在我国的发展现状在我国，电子商务起步较晚。
由于数据传输速度较慢，与国际互联网出口连接的频宽较窄；网络供应商基本都处于亏损的状态；网上安全认证的可信度不太高；网上支付体系的不完善；许多企业对电子商务的重要性认识不足；物流送配方式的发展滞后;有关法律制度的缺位等等原因，使用互联网的人数2000年只有1000万，其中直接从事商务活动的只有15。
但是，随着中国政府对电子商务的重视，并且制定了《电子签名法》等相关法规后，电子商务在中国得到了快速发展。
来自艾瑞市场咨询公司资料显示，2004年中国有500多万人在网上进行购物，总规律达45亿元，未来会接近100％的增长。
另有数字显示，全球电子商务的营业额在2003年时是1万6千亿美元，到了2007年将会达到7万1千亿美元，其中中国电子商务营业额将会超过300亿元人民币。
二、电子商务对税收带来的影响电子商务对于我国税收来说既是机遇又是挑战。
更确切地说挑战大于机遇。
1电子商务对税收带来的机遇1税务机关可以通过电子商务更好地为纳税人服务。
税务机关与纳税人间的联络可以通过网站进行，如税务机关可以通过网络发布税务信息，处理电子邮件，接受电子申报，建立自动退税系统等等。
这方面可借鉴美国等发达国家的做法，美国国内收入局在互联网上设立了专门的税收站点，免费提供税收资料，接受电子申报。
美国还提出电子税务管理方案，以便更高效地为纳税人服务。
2电子商务可以增加税收收入。
电子商务可以大大的促进商业企业的发展，增加利润，还可以促进个人收入增加，从而使增值税、个人所得税及企业所得税等税收收入大幅度增加，因此我们一定要抓住电子商务所带来的机遇，使其能更好的促进我国的经济发展。
2电子商务对税收带来的挑战。
任何事务都是具有两面性的，电子商务也不例外，它给税收带来机遇的同时，也对诸如税制要素、税收原则、税收征管等带来了各种挑战。
1电子商务环境下的税制要素探讨。
谁是纳税人。
电子商务所依托的国际互联网是开放性的、全球性的,在网络空间中没有国界,没有距离，网上贸易在某种程度上是不受海关监督、控制的超越国界的贸易。
在传统的贸易形势下,交易双方的关系简单明了,纳税人是明晰的、确切的,谁负有纳税义务比较容易确定。
但在电子商务中,由于只有服务器、网站、电子货币、网上账号,整个交易过程是通过网络这一媒介完成，税务机关很难确定交易双方的真实身份。
由于计算机软件和以数字形式存放的音像作品可以通过互联网被身处世界任何角落的消费者直接下载,从而完成整个交易过程,因此,除了消费者本人之外,并没有人能够确切地知道该笔交易究竟发生在何时、何处,交易额是多少,也就无从具体确定谁是纳税人。
课税对象是什么?征税对象是征税的依据，也是不同税种之间区分的首要标志。
在传统的商务活动中，各个税种的征税对象很容易分辨，但是在网络交易中则出现了数字化产品的界定问题。
原先作为有形商品的书籍、、软件等，现在都可以数字化信息的形式进行在线传送，而不必交付实物。
那么这种数字化产品究竟界定为商品还是服务，这种网上交易是属于商品销售应征增值税，还是属于提供劳务应征收营业税，抑或是属于转让无形资产而征收营业税，根据现行税收理论，难以做出准确判断。
依据什么征税。
在传统贸易方式下,税收征收、稽查依据的是纳税人的交易凭证发票等、帐簿、财务报表等。
而电子商务是一种无纸化交易,它通过电子数据交换系统生成发票,通过电子资金转账系统生成电子汇票,以网页方式和以网页为主体的多媒体方式储存、传输财务数据,使税收管理失去了最直接的纸质凭证。
电子商务不仅无凭证可查,更由于电子信息可以不留痕迹地加以修改,使税务机关确定计税依据更加困难。
此外,出于交易安全的考虑,纳税人的电子信息一般都设置了密码,如果纳税人不予提供密码,税务人员便无法取得相关税收稽征资料,也使得传统的税务稽查方法无能为力。
2电子商务对税收原则带来的挑战。
电子商务对税收效率原则的挑战。
在电子商务中，产品或服务由经营者通过网站直接提供给消费者，中间人将会消失，税收征管的成本会提高，对税收行政效率原则提出挑战。
一方面，由于中间人的消失，原来可以从中间人那里取得的税收，变成向广大消费者各自征收小额的税收，这就加大了税务机关的工作量，提高了税收成本。
另一方面，电子商务要求税务机关必须用高科技手段征管，这就要求投入大量的人力、物力和财力，进一步提高了税收的成本。
3电子商务对税收征管的影响。
电子商务在影响税收原则的同时，还给税收征管的具体工作带来一些难题。
由于电子商务发展迅速，各国税收征管对策难以跟上其步伐，这将造成国家税收收入的流失，因此在研究电子商务影响税收原则的同时，必须注意其对税务管理的影响。
税收管辖权。
税收管辖权是国际法公认的国家主权原则在国际税收领域里的体现。
世界各国通行的税收管辖权的确认标准主要包括3种一是属地原则，即以本国领土范围作为行使税收管辖权的原则；而是属人原则，即以纳税主体是否具有本国国籍作为行使税收管辖权的原则；三是混合原则，即混合适用属地原则与属人原则，以一种为主，另一种为辅。
目前大多数国家采取的是混合原则，对本国居民的境内境外所得以及本国非居民来源于本国境内的所得征收税款。
由此引起的国际重复征税通常以双边税收协定的方式加以解决，即两国签订双边税收协定，约定纳税人本国应该对于纳税人来自另一国并且已被改国征税的所得给与抵免税款，从而尽量避免国际重复征税。
电子商务为纳税人逃避税务稽查提供了高科技手段。
建立在互联网上的电子邮件、可视会议、电话、传真等技术为跨国企业架起了实时沟通的桥梁，跨国关联企业通过转让定价，轻易地就可以将产品开发、设计、生产、销售的成本合理地分布到世界各地。
在避税地建立基地公司也将轻而易举,只要拥有一台计算机、一个调制解调器和一部电话，任何一个公司都可以利用其在避税国设立的网站与国外企业进行商务洽谈和贸易，形成一个税法规定的经营地,而仅把国内作为一个存货仓库,以逃避国内税收。
随着计算机加密技术的成熟，纳税人可以使用加密、授权等多种方式掩藏交易信息，加密技术的发展增加了税务机关掌握纳税人身份或交易信息的难度，税务机关既要严格执行法律对纳税人知识产权和隐私权的保护规定，又要广泛收集纳税人的交易资料资料，难度很大。
由于网络的虚拟性和全球性的特征，因此很难识别网络用户的身份和其所处的地理位置。
在线交易的消费者常常隐藏自己的真实身份和地理位置，而且在线交易也允许这样做。
这样一来，税务机关将无法确定应当纳税的在线交易人的身份和地理位置，也就无法获知纳税人的交易情况和应纳税额，更不要说加以审计核实。
以为例，它是美国一家网上拍卖公司，允许个人网站拍卖任何物品，总营业额超过50亿美元。
但是它的大多数用户并没有准确向税务机关报告他们所得，存在大量的逃税现象，因为他们知道由于网络的匿名性使得美国国内收入服务处没有办法识别他们。
三、加快税收电子化的对策及展望与世界发达国家相比，电子商务在我国尚处于起步阶段，电子商务引发的税收问题还不是很突出，我国尚没有完善的电子商务方面的税收规定。
我们应该密切关注电子商务的发展态势及其对税收的影响，提出应对电子商务的税收政策和管理措施。
针对电子商务对税收管理的挑战，我们应该采取如下具体对策1利用税收中性原则，合理解决好电子商务中税收问题。
税收中性原则包含两方面的含义一是国家征税使纳税人所付出的代价以税款为限，尽可能不给其带来额外负担；二是国家征税应避免对市场经济正常运行的干扰，特别是不能使税收超越市场机制而成为资源配置的决定因素。
将税收中性原则运用到电子商务中，就是指税收不应对电子商务的发展有阻碍作用，从促进技术进步，降低交易成本等方面考虑，电子商务代表着未来贸易形式，应该从政策上给予大力支持，至少现在不要对它课征什么新税,而应该努力使现有的税种特别是增值税适应电子商务的发展。
2利用既有税法原则在此基础上作适当调整，以适应电子商务的要求从税收中性原则引申出来，运用既有的税收法规来形成对电子商务征税的规则是目前所能找到的形成国际共识的最好方法。
在保持既有税法的基础上做相应修改，补充适应网络贸易的税收条文，包括对纳税义务人、课税对象、纳税义务发生时间、纳税地点、纳税期限等的规定，使税务人员在征管时有法可依。
3采取一些提高税务行政效率的措施税务系统要尽快在网上与网上银行、网上海关、商户等部门建立联系，实现对纳税人的网上监控。
同时对税务人员需要进行全面的网络知识和计算机应用技术培训，提高税务人员的素质，从而提高税务管理系统在电子商务环境下的整体管理水平。
4修改现行的税法，明确规定税务机关对电子交易数据享有稽查权。
应当在法律种明确规定税务机关有按照法定程序查阅或复制纳税人的电子数据信息的权力，并负有为纳税人保密的义务，进一步还应该明确税务机关泄漏纳税人秘密的法律责任。
总之，只要我们确立了正确的思路和原则，密切关注世界和我国电子商务的发展研究电子商务可能带来的税制和征管问题，加强相关部门的协作，就能够制定出既适应电子商务内在规律又符合税收原则的电子商务在社会经济发展中的作用，为全面建设社会主义现代化奠定物质基础！
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。