[摘要] 据世界卫生组织的资料显示：全球有1/3的患者死于用药不当，有1/7因病死亡的患者不是死于自身所患的疾病，而是死于用药不合理。面临如此现状，作为医院药师，职责要求我们要顺应药师职能的转变和药学工作的转型，积极主动地学习药物相关知识、临床医学知识，运用药学专长，推动临床合理用药，为人们的身体健康和医疗事业的发展尽一份应尽之责。
[关键词] 药师; 合理用药； 职能和作用
[中图分类号] R192.8[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-01-144-01
1 当前临床不合理用药的主要表现
1.1 滥用抗生素
在临床上，选用药物不当的现象相当普遍，特别是抗生素的滥用最为严重，这是全球都非常关注而令人担忧的问题。临床医师忽视抗生素的用药指导原则和指针，在没有做细菌培养和药敏试验的情况下，试验性选用抗生素，常见一种抗菌药物用几天，疗效不好就换其它的抗菌药物，整个治疗过程一个患者可换三至四种或更多的抗菌药物，既耽误了治疗，又加重了患者的经济负担，严重增加了细菌耐药和不良反应的发生。
1.2 盲目用药
临床医师不熟悉药物或忽视药物的不良反应，例如我们常见医师们轻率地给孕妇选用洛美沙星、给小儿静脉滴注诺氟沙星，这两个药物均属喹诺酮类药，在未成年动物实验中可影响骨骼发育。说明书中明确规定孕妇、哺乳期妇女及未成年儿童禁止使用该类药物。又如，医师在同一张处方上，开具同一药品的商品名和通用名，说明医师缺乏对药物的了解导致开具处方的不规范性和用药的盲目性。
1.3 超剂量用药
例1：一消化道出血的病人，医生为其开具如下处方：5%GS500ml+Vc2g+Vk140mg+西味替丁0.8g静滴。根据说明书要求：维生素K1的正确用量为每次10mg，一天不能超过20mg。
例2：一名83岁老人术后预防感染用药，选用头孢他啶，每次4gq12h，一天的总剂量高达8g，而该药正常用量对一些重度感染每次2gq8h，每天最大量为6g，对于65岁以上的老年患者，应减少至正常用量的2/3~1/2，每日剂量应不超过3g。超剂量用药，许多患者不能耐受，更有甚者会导致严重的不良反应，影响患者的身体健康，不仅给患者带来沉重的经济负担，又造成药品资源的浪费。
1.4 用药方法欠科学。
1.4.1在外科手术后的预防用药过程中，特别是抗生素的应用，多数都在7～10天或更长，很容易造成菌群失调，发生二重感染。
1.4.2 在氨基糖苷类抗生素使用方面，如萘替米星，有资料显示选择一日一次的给药方法，既可提高疗效，又可减少耐药，对耳、肾的毒性小于多次给药，但临床多采用一日两次的给药方法。
1.5 联合用药不恰当。
联合用药的目的是提高疗效，减少不良反应，减少药物用量达到单味药物所达不到的治疗效果，缩短疗程等，但临床常有不恰当的联合用药，药物合用后疗效反而降低，药物的理化性质发生改变，毒副作用增加，严重者可导致患者死亡。
1.5.1 如青霉素和阿奇霉素联用。一种是繁殖期杀菌剂，一种是抑菌剂，两者合用反而疗效降低，不良反应增加。
1.5.2 抗菌药与乳酶生、丽珠肠乐联用，前者可使后者灭活而降低效价。
1.5.3 cosmz与Vc片联用，cosmz属弱碱性药物，Vc片属酸性药物，两者合用，使磺胺在肾脏易形成结晶，对肾脏造成损害。
1.5.4 扑热息痛与感冒胶囊联用，感冒胶囊里含有扑热息痛，从而扑热息痛的使用量过大，易出现不良反应。
1.6 配药护士对药物的性质不熟悉，对溶媒选用不当。如丙泊酚的说明书中严格规定，此药只能用5%GS注射夜作稀释剂，而临床有人就随意选择溶媒用于该药的稀释。
1.7 医师未按药品说明书中所标示的用法用量使用药物。如注射用丹参冻干粉针，按其说明书应一次1支（400mg），临用前先用注射用水、0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液充分溶解再用0.9%氯化钠注射夜或5%葡萄糖注射液500ml稀释，但临床出现取用2支溶于250ml5%GS注射液中给患者静脉滴注，结果导致了不良反应的发生。
以上种种不合理用药的现象，主要是由于临床医师药物知识不足，更新不够，使临床用药存在很大的隐患和风险，阻碍了医疗、医药事业的发展和医疗水平的提高。那么能否通过对医师的药学教育来解决呢？上海复旦大学附属中山医院蔡映云教授认为不可行。他认为医师最主要的职责是病情病因的诊断，医师们在学校学习了药理学，并没有学习临床药理学和药物治疗学，虽然医师们可以在工作不断地完善药学知识，但毕竟药学是专门的学科，更何况当今新知识、新仪器、新的诊疗方法不断更新，医师工作压力大，要掌握的东西太多，要面面俱到不太可能。所以合理用药不能只靠医师。药学发展的方向是由药师参与的合理用药。
2 医院药师在合理用药中应发挥的职能作用与途径
2.1 首先要做好必须的知识准备
药师要充分熟悉本院常用药品的通用名，商品名、规格、剂量、不良反应、配伍禁忌与药物间的相互作用。转变观念，顺应药师职能转变和临床药学工作的转型，不断更新知识，了解最新用药动态，善于观察和发现，多和医生、护士交流，了解病人的用药情况，并将此过程中的药物信息进行收集整理，及时提出相关建议。同时针对性地学习临床医学基础知识，这也是药师走进临床至关重要的一步。
2.2 向临床医师和病人宣传和提供准确的药物信息。
医生的专业是诊断和治疗，对药物的药理和药效学、药动学、理化性质、毒副作用不一定完全了解，特别是新药。药师应发挥自身的优势，积极采取多种多样的方式收集信息，主动向临床医师介绍新药知识，推荐专科用药，尽量减少不合理用药处方的开具。
2.3 药师要深入病房，了解病人的用药情况，对病人进行合理服用药物的指导，观察药物治疗效果。如服用甲硝唑的患者，药师应告知患者不能饮酒，以避免加重肝脏的损害。告知病人用药的剂量、时间、不良反应、禁忌等相关事项，既可保证药物的治疗效果，避免不合理服用，减少不良反应的产生，还可避免因药物正常的不良反应而使病员及家属产生恐慌，对医务人员产生不信任和误解，减少医疗纠纷的发生。这样做既促进了药师与病人的交流，增强病员用药依从性，又和谐了医患关系。
2.4 建议医院在药房配备审方药师，专门对处方进行合理性、合法性审核。审方合格后，配方药师严格进行“四查十对”进行调配，即查处方，对科别、姓名、年龄；查药品对药名、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查管理用药，对临床诊断。目前，各医院药房药学工作人员专业水平参差不齐，绝大多数人员不具备审核处方的能力和水平。笔者建议对有潜力的药师要加紧进行集中培训，建立和完善处方审核制度。切实避免不合理用药现象的经常发生。
2.5 参与药物治疗过程，严密监测药物不良反应。药师要经常深入临床，和医生、护士一起融入到病人的治疗过程中，参与输液配药环节，严格控制药物的配伍禁忌和液体质量的临用前监督。结合病人实际情况，提出合理用药的建议和指导。
2.6 充分发挥监控职能，有力的促进临床合理用药。医院药师在药物管理贮藏和药物质量监控中有不可推卸的责任，加强效期药品的管理，加强药品的验收和药品发放的质量检查，确保药品质量。每月进行处方点评，向全院通报点评情况，促进临床合理用药，必要时可对有些品种进行限量、甚至停止购进。
2.7 加强临床药师的培养，切实让临床药师深入临床一线，参与到患者的药物治疗过程，协助医师为患者选择适当的药物、最佳的治疗方案和给药途径。
从2006年，卫生部就开始组织临床药师培训工作，各培训基地对临床药师的专科设置、业务目标、基地建设、师资队伍、培训方式以及质量保证等方面进行了认真的实践研究，取得了一定经验和成效。，一部分医院对临床药师的管理和使用已发生了转变，大胆地进行了改革和创新，让药师真正走进临床，和医师、护士紧密配合，大力倡导合理用药，促进了临床合理用药工作，提高了治疗效果和医疗水平，减轻了病员的经济负担，减少了不良反应和医疗纠纷的发生，和谐了医患关系。对医疗、医药事业的健康向上发展起到了积极的作用，同时也增强了医、药、护、技并驾齐驱，共同发展的大好趋势。
参考文献
[1] 付艳环,张西成,任虹.临床不合理用药介绍[J].中国药事, 2006,20(7).