[关键词]小儿; 药源性; 肾功能衰竭 [中图分类号] R692.5[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-069-01
例1.女,4岁,因尿急、尿频、尿痛1天,到当地私人诊所就诊,卫生员给呋喃坦啶0.1×6片,嘱每日三次,每次1片,两日服完。服药当天即出现恶心呕吐,次日开始腹痛、腹胀、尿少、乏力、思睡。入院查体:T37.9°C、R32次/分、P142次/分,Bp110/70mmHg,精神萎靡,颜面浮肿,听诊两肺无罗音,心无杂音。腹胀,全腹压痛,无反跳痛,肝肋下1.5cm,质软、触痛,脾未及,肠呜音活跃。实验室检查:WBC12.8×109/L Hb 96g/L、N80%、L20%/、血小板118×109/L ,尿蛋白(++)、红细胞(+++)BUN28.4mmo/L,CR 160umo/L CO2cp15.72mmo1/L、血钾5.8mmo1/L,诊断:呋喃啶致ARF。考虑为药源性间质性肾炎,即予应用激素和小剂量肝素减少血管内纤维蛋白的沉积,限水限钠,静脉补给高浓度肌苷、维生素C,经对症治疗18天后复查小便各项正常,肾功能正常出院。
例2:男,6岁,因发热,头痛在当地卫生院就诊,注射“复方氨基比林”2mL,次日即面黄、发力、腹痛、尿色如酱油样,量少。入院查体:36.7°C,P86次/分,R22次/分,Bp135/88mmHg,神清,精神差,急性重病容,面色苍黄、眼睑浮肿,咽充血,听诊两肺无罗音,心尖部可闻及收缩期杂音II级,肝脾未及,双肾区叩击痛。实验室检查:WBC12.1×109/L、Hb70g/L、N83%、L17%/、血小板20×109/L、网织球0.06 CR 130umo/L BUN37.84mm01/L、CO2cp14.1mmo1/L,血钾5.8mmo1/L、 血钠130mmo1/L、 血氯88.6mmo1/L 、血钙2.20mmo1/L;肝功能:血清总胆红素35umo/L ,余各项正常。G-6PD4,入院后按溶血性贫血并ARF治疗。经纠正酸中毒,应用大剂量速尿、激素,并选用硝苯吡啶降压解除肾功能痉挛。综合治疗3周肾功能正常出院。
例3: 男,6个月,因发热、解水样便2天拟诊小儿腹泻病伴中度失水在当地卫生所就诊,予肌注庆大霉素4万u/次,2次/日,共2天。用药后患儿体温正常,腹泻停止,但无尿,第4天开始进食即吐,呼吸深大费力,精神差,急诊入本院。入院查体:体温36°C ,次/分,P138次/分,BP110/70mmHg,面部浮肿,听诊两下肺可闻中小水泡音,心脏正常。腹稍膨,肝右肋下2cm,质软、脾未及,未叩出移动性浊音。实验室检查:WBC10.2×109/L、Hb120g/L、N67%、L23%/、血小板200×109/L、CR 185umo/L BUN22.60mmo1 /L、CO2cp
14.6mmo1/L,红细胞(+++)白细胞(++),可见管型。诊断为庆大霉素致急性肾功能衰竭。经应用速尿、654-2。酚妥拉明等治疗,于入院第五天尿量逐渐增多。住院2周,尿常规、肾功能正常,痊愈出院。
例4:男,1岁。因发热、咳嗽3天就医于当地卫生院,给予静滴阿米卡星0.1g,第2天患儿病情加重,少尿,肉眼血尿而入院。入院查体:入院查体:39.5°C,P86次/分,R60次/分,P150次/分,Bp120/80mmHg,神清,精神差,急性重病容,眼睑浮肿,听诊两肺可闻及大量细湿罗音,心脏未闻及杂音,腹胀,肝右肋下2.5Cm可触及,质软,脾未及,叩诊移动性浊音(-)。实验室检查:WBC14.0×109/L、Hb80g/L、N83%、L17%/、血小板20×109/L、网织球0.10CR 250umo/LBUN34.10mm01/L、 CO2cp12mmo1/L,血钾5.5mmo1/L、 血钠130mmo1/L、 血氯89.0mmo1/L 、血钙2.10mmo1/L;G-6PD20。尿蛋白(+++)红细胞(+++),可见管型。入院诊断:1、重症肺炎;阿米卡星致ARF。入院经吸氧、应用激素、速尿、氨茶碱、酚妥拉明等对症治疗,第2天出现无尿,速尿从10mg增加到40mg,持续2天无尿,入院第4天死亡。
讨论
许多药物都有潜在的肾脏毒性,药物性肾损害的发生率非常高,单就急性肾衰一项,药物就占全部病因的1/3-1/2[1]。因此药物的肾毒性作用必须引起大家有足够重视,由其是儿科医生在临床用药时必须熟悉药理并时时提高警惕。
本报告例1:为呋喃旦啶致ARF,呋喃旦啶口服吸收快而完全,约40%-50%以原形从肾脏排出。引起ARF的机理可能是由于肾毒物质大量经肾排出而致急性间质性肾炎[2],肾小管上皮细胞坏死。
例2 :为氨基比林引起的溶血性贫血并ARF。当患者有G-6-PD缺乏时,服用氧化型药物后红细胞内过氧化物积聚,红细胞失去正常的稳定性而导致溶血发生。本病例虽非药物肾毒性所致的ARF,但亦提醒儿科医生应对G-6-P缺陷病有所认识,尽量避免药源性溶血性AFR的发生。
例3、4: 均氨基甙类引起,由于氨基甙类主要经肾排泄,尿药浓度高,并在肾蓄积。庆大霉素有可选择性浓集于肾皮质细胞,并引起近端肾小管损伤,致使肾小球滤过功能减少和肾小管上皮细胞坏死致ARF[3]。阿米卡星在体内80%~90%通过肾小球滤过,在肾小管部分重吸收,对肾组织有强亲和力,其在肾皮质浓度较血浆浓度高100倍。阿米卡星的肾毒性发生率为2%-30%。通常引起急性肾近曲小管近端坏死致ARF。研究证明肾近曲小管上皮细胞上有氨基糖甙类抗菌素受体[4],因此,选用氨基糖苷类抗生素时要特别引起重视,非要用时,应细心观察肾毒性作用,一旦发现应立即停药。笔者认为:婴儿时期使用氨基甙类应严格掌握药物剂量,尤其在小儿腹泻、脱水、血容量不足的情况下,更应慎用。
药物及其毒性所引起的ARF已越来越为临床医师所重视,要预防药源性ARF,笔者认为应从以下几方面着手。
1.儿科医生应熟识各种药物的药理、适应症、禁忌症,用药要有明确的指征。
2.婴幼儿患者因肾脏排泄功能尚未发育完全,应慎用有肾毒性的药物。
3.用药必须按患儿体重或体表面积计算药物剂量,避免反复用药及大剂量有药。
4.用药前应询问有无肾病史、过敏史、溶血性贫血的病史及家族史。
5.血容量不足及电解质紊乱时易加重药物的肾毒性,用药时要注重纠正水、电解质失衡现象。
6.使用肾毒性药物时应注意监测肾功能。
参考文献
[1] 王延群.敬惕药物伤肾.用药指南,2010;2:44.
[2] 杨春琴.药物致急性间质性肾炎19例分析[J].实用药物与临床,2007(2).
[3] 李海浪.庆大霉素肾小管损伤早期诊断的实验研究[J].中华肾病杂志,1995(11).
[4] 李利华. 庆大霉素的副作用机制及表现[J]. 医药导报,1998,3:181-182.