[摘要]目的观察胫骨带锁髓内钉系统在治疗胫骨骨折中的方法和疗效。方法 2004年1月-2009年12月,采用胫骨带锁髓内钉治疗胫骨骨折177 例,男144 例,女 33例,年龄平均 36.4岁( 12�70 岁),,80例为闭合行骨折,手术均采用小切口切开复位。 结果 手术时间40 �105 min ,平均80 min, 46例均随访10 - 18月,平均16个月,最早术后六周X线显示骨痂出现,临床及影像学平均骨折愈合时间4个月。手术效果良好,无严重并发症 .所有患者术后6个月膝关节屈曲在100度以上. 结论胫骨带锁髓内钉治疗胫骨骨折是一种有效的方法,它可以减少手术创伤,提高了骨折愈合率,减少了骨折后的并发症,能早期活动、感染率低等优点,是一种较好的内固定方法。
[关键词] 带锁髓内钉; 胫骨骨折; 分析
[中图分类号] R683.42[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-10-005-01
[Abstract]ObjectiveObservation ofTibia with interlocking nailsin the treatment of tibial fractures of the method and effect.MethodsJanuary 2001 2006 December, a reference to lock interlocking nail for the treatment of tibial fractures middle of 177 cases, 144 cases of men and women in 33 cases, the average age of 36.4 years (12 - 70-year-old), four cases of open fractures And the remainder are closed fracture, all patients with tibial fractures were closed reduction and internal fixation.Results Operation time 40 - 105 min, an average of 80 min, 46 cases were followed up 10 - 18, with an average of 16 months, six weeks after the first X-ray revealed that a bone callus, clinical and imaging fracture healing time for an average of four months. Operation works well, without serious complications. All the patients six months after knee buckling in more than 100 degrees.Conclusions Tibia with interlocking nailsfor the treatment of tibia fracture is an effective way, it can reduce the surgical trauma, raising the rate of fracture healing and reduce complications after a fracture to the early, low infection rate advantage is a more Good internal fixation.
[Keywords] interlocking nail; Tibia of fractures;analysis.
胫骨髓内钉已有半个世纪的历史了,不仅可以应用与轻度弧形骨折,亦常用于直性骨折,达到三点固定的目的「1」。带锁髓内钉在近中段的骨折中的治疗已成金标准「2」,其髓内稳定性明显优于其他固定方法。自2004年1月��2009年12月,收集院内采用胫骨髓内钉治疗胫骨骨折的患者病例177例,疗效满意。
1 资料及方法
1.1 病例资料177例,男性144例,女性33例,左侧79例, 右侧95例,双侧3例, 年龄12��70岁,80例为闭合性中段的骨折,粉碎性骨折35例, 全身多出骨折20例, 按骨髓腔的大小决定是否采用扩髓髓内钉。手术均采用小切口切开复位。
1.2 手术方法 术前根据X光片选择合适粗细、长度的髓内钉。髓内钉的直径尽量采用较小而且足够骨折固定的需要,尽量使用不扩髓技术或少量扩髓,直径以9mm为佳。开放骨折处原伤口行扩创切开皮肤4～7cm,不做皮下分离,切开深筋膜达胫前肌肉表面,将肌膜向内侧掀起,到达胫骨时切开胫骨内侧骨膜,仔细将骨膜向内侧剥离,形成胫前深筋膜骨膜瓣,尽量保留后侧骨膜,复位后以三爪固定器固定,于胫骨结节处打入髓内钉。定位杆应置于胫骨嵴的正前方,可使髌韧带对髓内钉的近端的杠杆作用力开成为前后方向,不会出现远端锁钉不中的情况。在胫骨髓内钉的锁孔处塞入骨腊,胫骨内侧钻孔时,过一侧皮质后取出电钻,如钻头上粘有骨蜡,则钻头通过锁钉孔,可过对侧皮质后上锁钉。术中多次以双氧水、稀释碘孚液和生理盐水冲洗伤口。
1.3术后处理术后常规使用抗生素5～7天,术后3天开始进行膝关节屈伸功能锻炼。伤口拆线后患肢可开始部分负重,约为体重的1/10。6周后视骨痂生长情况决定负重的重量,待骨折端骨痂较丰富时可恢复完全负重。
2结果
所有患者均获随访,时间为10--18个月,平均16个月,其中有3例病例愈合时间为18个月,原因为骨折的外侧生长较好,有中等量骨痂生长,但内侧的原伤口处骨痂生长明显慢于外侧,经拆除近端的锁钉使之成为动力型内固定,最后骨折的内侧骨痂逐渐变多,达到临床愈合。未发生骨折畸形愈合现象及髓内钉断裂。远端锁钉松动和断裂现象3例,均为患者过早负重及患肢过度运动有关。膝踝关节活动正常,无术后骨筋膜室综合征发生。5例术后感染,均为术后2周出现,表现为骨折处的皮下积脓,经过换药及局部引流等处理,待骨折有一定骨痂生长后行髓内钉取出术,加用石膏托外固定即可。均未再次使用内固定及外固定支架,都得到临床愈合。
3讨论
3.1胫骨的解剖特点胫骨和股骨一样,是承重的重要骨骼。胫骨干横切面呈三棱形,在中、下、1/3交界处,变成四边形。在三棱形和四边形交界处是骨折的好发部位。
3.2 胫骨开放性骨折的治疗方式的选择以前学者认为开放性骨折,应用髓内钉技术会增加感染的机会及治疗的难度,而使髓内钉的应用受到很大的限制。大多数学者认为高能胫骨开放性骨折不是扩髓髓内钉固定的绝对禁异证,扩髓也并非感染的约对危险因素,预防感染的关键在于早期彻底地清创和局部软组织的良好血供[3]。我院的情况表明使用扩髓型髓内钉可有效的避免外固定支架的并发症,如针道感染及应力遮挡等。同时避免了胫骨钢板内固定中常见的软组织闭合困难,皮肤张力大,易形成骨筋膜室综合征的问题。
3.3 髓内钉固定的优缺点 胫骨髓内钉具有良好的抗旋转、抗压缩作用,为中央型内夹板式固定,对骨折的固定为应力分享式固定,而非应力遮挡式固定,有利于骨痂的塑形。并且,远近端均可交锁,提供了骨折愈合所需的稳定,骨折愈合后容易取出,对患肢功能影响小。另外,由于髓内钉是弹性固定,既能维持一定的强度,又能保持骨折愈合所需的生理应力,刺激骨痂生长,从而提高骨折愈合率。作为内固定物体,亦可造成骨折延迟愈合等情况等等。
3.4 手术时机的选取 我们认为受伤后72h内骨折区的积血是术后感染的隐患,因此建议手术应在伤后3-5d内进行。本组病例多数在6小时内行内固定,一期行彻底的清创,可明显减少伤口内的细菌数,治疗的费用明显下降,避免了二次手术的诸多问题。[4,5]
3.5 如何提高远端锁钉的成功率胫骨髓内钉较为粗大,很难发生变形,在锁钉过程中容易发生变形的部位在锁钉和瞄准架的固定螺丝上。故定位杆应置于胫骨嵴的正前方,可使髌韧带对髓内钉的近端瞄准架接合部的杠杆作用力开成为前后方向,在安放定位杆夹时可自行校正,不会出现远端锁钉不中的情况。胫骨髓内钉为实心的,其锁孔塞入骨腊,于内侧钻锁钉孔,过一侧皮质后如钻头上粘有骨蜡,可确定锁钉的位于锁孔内。
3.6 胫骨带锁髓内钉的应力遮挡效应与解决对策关于带锁髓内钉的应力遮挡问题,可以看做是坚强固定所导致的不良结局,如延迟愈合、骨不连、 骨质疏松及取出内固定后所致的再骨折或内固定物折弯、折断等。解决这个问题,首先要考虑选择材料问题,可吸收带锁髓内钉随着时间的推移生物材料逐渐降解,逐渐降低应力遮挡,有力于骨折端的愈合;另外提前解除应力遮挡因素也就是静力固定变为动力固定,应力遮挡因素主要是由于二端锁钉的缘故,我们采用的就是在术后6～8周骨折端稳定后,基本上旋转问题已消除,将远端锁钉解除以消除应力遮挡,同时给予纵向负重锻炼。
3.7是否采用小切口内固定技术 术中我们采用开放小切口复位和内固定,有效减少了医患人员接触X线的时间,复位和固定方便,同时术中可清除扩髓时形成的骨折端的大量积血避免局部血肿形成。且术后随访骨折愈合时间等同于闭合复位髓内钉的手术。术中使深筋膜与骨膜相连,形成骨膜筋膜辨,有效地解决了关闭切口时,无软组织覆盖骨折端的现象。
3.8 术后局部感染的治疗本组病例出现伤口处感染的时间为术后2周,因胫骨的前缘大部为皮肤包裹,出现窦道时多很表浅,引流较通畅,故出现骨髓炎的表现较少。对于表浅的感染,并不影响骨痂的生长,本组病例经对症及换药等治疗,均在术后4月时有中量骨痂生长。而此时腓骨骨折多已愈合,使骨折成为稳定性骨折,此时可取出胫骨髓内钉,视情况安装冲洗及引流管,浅表的感染均很快治愈。
参考文献
[1] Canale ST. Campbell′s operative orthopaecics. 10 th eds. Philadelphia: Mosby Inc, 2003: 2826 - 2859.
[2] Court-Brown CM,McQueen MM,Quaba AA,et al. Locked intramedullary nailing of open tibial fractures[J].J Bone Joint Surg, 1999,73:959-964.
[3] Joseph R . Dettori DanC. NorvelTibialfractures (Intramedullarynailing versuscast immobilization)[J]. OrthopedicTraumaDirections,2004 2(6):17-25.
[4] Shmidt.Au,Finkemeier CG,Tornettap. Treatmentofclosed tibialfractures[J] . Instr Course Lect ,2003,52:607.
[5] Canale ST. Campbell′s operative orthopaecics. 10 th eds. Philadelphia:Mosby Inc, 2008: 2826 - 2859.