[摘要]目的探讨利妥昔单抗联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤的护理对策。方法 对我科2009年至今15例使用利妥昔单抗联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤患者的心理护理、预防性处理、药物毒副反应的观察及护理进行回顾性分析。结果 6例并发白细胞、血小板减少，5例出现寒战、发热，4例出现胃肠道反应，2例出现皮疹、胸闷、气紧,1例出现低血压。结论 利妥昔单抗治疗非霍奇金淋巴瘤患者出现的毒副反应，通过有效的护理措施，可以帮助患者完成治疗，提高治疗疗效。
[关键词]利妥西单抗； 非霍奇金淋巴瘤； 观察； 护理
[中图分类号] R473.73[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-179-01
利妥昔单抗（Rituximab Injection）又名美罗华，是一种嵌合鼠/人的单克隆抗体，其机理是与B淋巴细胞CD20结合并引发B细胞溶解的免役反应，可使药物抵抗性的人体淋巴细胞对一些化疗药物的细胞毒性敏感，即以载体的形式将细胞毒性物质带到肿瘤病灶处，特异性杀伤癌细胞[1]。现将我科对15例非霍奇金淋巴瘤患者应用利妥昔单抗联合化疗治疗，疗效满意，我们在使用利妥昔单抗过程中，对发生不良反应的患者进行了及时的对症处理和精心的护理，使其顺利完成了治疗，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料我科2009年至今采用利妥昔单抗联合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)治疗非霍奇金淋巴瘤患者15例，其中男性9例，女性6例，年龄21～52岁，中位年龄36岁。其中弥漫大B细胞淋巴瘤8例、滤泡型淋巴瘤4例、弥漫小淋巴细胞淋巴瘤2例、低度恶性小细胞淋巴瘤1例。1.2 用药方法15例患者均采用利妥昔单抗联合CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)治疗。利妥昔单抗剂量375mg/m2，静滴第一天。CHOP方案：CTX 750mg/m2静滴第二天，ADM 40～50mg/m2静滴第二天，VCR 14mg/m2静滴第二天，PDN 100mg po qd. 第2～6天，21天为一周期。
2 护理
2.1给药前做好患者的心理护理及健康宣教化疗前根据患者的年龄、性格、文化层次和理解能力做好健康宣教，用通俗易懂的语言向患者解释，因其药物价格昂贵，加之患者担心疗效是否确切，同时也担心长期用药的费用，还有个别患者对医务人员配药过程缺乏充分信任。因此，治疗前必须做好患者的心理护理，主动热情关心病人，并向患者及家属详细介绍利妥昔单抗的疗效、作用原理、药物的毒副反应、预防及处理措施，解除患者的心理疑虑，缓解紧张情绪，增加治疗信心，积极配合治疗和护理，使患者顺利完成治疗过程。
2.2严格掌握利妥昔单抗的使用方法认真阅读利妥昔单抗说明书，学习并掌握药物的性能，作用原理，用药方法、毒副反应、处理措施。瓶装原液必须存放在2～8℃的冰箱内保存，防震，切忌摇晃。未稀释的瓶装制剂应避光保存，配制好的本品注射液在室温下保持稳定12小时。利妥昔单抗有100mg/（10ml・瓶）和500mg/（50ml・瓶）两种规格，由于本品不含有抗微生物防腐剂，因此配制药液保持无菌非常重要。使用利妥昔单抗前后都应该用生理盐水冲洗输液器，这样既保护了血管，又减轻药物刺激，还可避免药液的浪费。先配小瓶（100mg/10ml）的药液待滴完后再配大瓶的（500mg/50ml）药液，以减少患者一旦出现副反应而不能继续治疗时所造成的经济损失。给药前常规静脉输注西咪替叮（0.4～0.8g）+0.9%NS100ml,给药前30分钟静脉输注地塞米松（5～10mg）+0.9%NS100ml,肌肉注射苯海拉明20～40mg，口服消炎痛25mg。输注时严格控制药液滴速和浓度，嘱病人及家属不可随意调节滴速。初次使用时滴注速度为50mg/小时，1小时后若无毒副反应，每30分钟增加50mg/小时，直至最大速度400mg/小时；再次用药时开始速度为100mg/小时，每30分钟增加100mg/小时，直至最大速度400mg/小时。用药期间，必须严密观察患者的血压、呼吸等生命体征；行床旁心电监护全程监护生命体征，输注前，输注时，输注5分钟、10分钟、15分钟、30分钟监测生命体征，以后每小时测量生命体征一次，及时发现异常报告医生。
2.3 药物毒副反应的观察及护理
2.3.1 骨髓抑制化疗后通常出现白细胞、血小板减少、红细胞也受到不同程度的影响，因此化疗后每周查血象1～2次，如白细胞＜4×109/L，血小板＜（50～80）×109/L，应暂停化疗[2]。根据医嘱予以升白细胞及血小板的治疗，如白细胞低于1.0×109/L，要对患者予以保护性隔离。避免交叉感染，预防呼吸道感染，每日用三氧机消毒房间，告诉患者加强营养，注意休息，预防感冒，减少陪护及探视。本组中有6例出现Ⅰ-Ⅳ级不同程度的骨髓抑制，予以重组人粒细胞集落刺激因子300ug IH及口服地榆升白片升细胞治疗及相应的护理，无1例因白细胞降低而导致感染。
2.3.2发热，寒战利妥昔单抗含有异种蛋白成分，大多数患者在初次用药后12h内易发生发热，寒战。可能与淋巴细胞溶解引发的变态反应有关。本组中有5例患者在用药后4h开始出现体温达38.3～39.1℃，伴有寒战，并且这些患者用药前均给予了抗过敏药物及解热镇痛药。所以用药后密切观察体温变化，30min监测体温1次。寒战者做好保暖工作，做好发热的护理；其中低热者有4例，鼓励其多饮水、进食和适当的休息；高热者有1例，给予解热剂安痛定4ml肌肉注射，及时静脉补充液体及电解质，保持室内空气新鲜、温湿度适宜，及时更换浸湿的衣物和床单，并做好口腔、皮肤护理，预防并发症的发生。5例患者经对症处理2h后体温逐渐恢复正常。
2.3.3胃肠道的毒副反应患者出现纳差，恶心呕吐，腹痛腹泻等反应。其中恶心呕吐是胃肠道最严重的反应，本组4例患者均出现不同程度的恶心呕吐，有1例患者频繁恶心呕吐，严重影响患者的日常生活及睡眠。遵医嘱应用止吐剂胃复安20mg+安定10mg肌肉注射，格拉司琼3mg或恩丹西酮8mg静脉注射,0.9%NS100ml+托烷司琼5mg静脉输入后缓解。同时严密观察恶心、呕吐的次数、性状及量。呕吐后立即漱口、擦洗面部、更换洁净衣物、整理床单位、帮助患者取舒适体位。指导患者清淡饮食，少量多餐，饮食要少渣易消化，低纤维，富于营养。限制含5-HT丰富水果，蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等及含色氨酸的蛋白质的摄入量，以减少体内游离5-HT含量[2]。
2.3.4暂时性低血压的观察及护理本组中1例女患者在首次输注规格100mg/（10ml・瓶）的利妥昔单抗30分钟内血压为80/48mmHg，予以减慢输注速度，床旁严密观察血压（该患者在输注药物整个过程中，血压一直维持82～90/48～58mmHg，无胸闷、气紧等自觉症状），用药结束后2小时血压恢复正常。并向患者和家属交代清楚应用苯海拉明等抗组胺药可出现嗜睡、眩晕甚至轻度幻视等，并告诉其用药期间尽量卧床休息，入厕时应有人陪同，久蹲后慢起立，防晕厥。
2.3.5过敏反应的观察及护理本组15例患者给药前半小时均进行了预处理。本组有2例出现皮疹及轻微胸闷、气紧。对轻度症状不需中断用药，严重者停止药物输入改用生理盐水输入，给予鼻导管持续低流量吸氧，密切观察发现问题及时报告。遵医嘱予地塞米松10mg+0.9%NS100ml静脉滴注，密切观察半小时后患者症状消失，恢复利妥昔单抗滴注，速度为30mg/h，继续用药，无不良反应。另外，输注利妥昔单抗可能引起高尿酸血症，虽然本组中没有出现相应的临床症状，但是用药时仍应严密观察，在美罗华输注前3～4h给予别嘌呤醇，进行适量均匀的碱化水化治疗[3]，观察并记录24h小便量、颜色及性状， 发现异常情况及时给予对症处理。
由此可见，在利妥昔单抗联合化疗治疗非霍奇金淋巴瘤中，治疗前给予预防性处理，做好患者的健康宣教，治疗过程中严格掌握利妥昔单抗注射液的保管、储存、使用方法，严格掌握输注速度，加强护理，严密观察患者的病情，及时处理发生的不良反应，亦阻止了严重毒副反应的发生，又使肿瘤得到有效控制，达到并提高了治疗效果。
参考文献
[1] 庄娥,徐妮,张继红,等.美罗华联合CHOP方案治疗非霍奇金淋巴瘤的观察及护理.现代护理，2003，9(2):156-157.
[2] 张惠兰，陈荣秀.肿瘤护理学.天津：天津科学技术出版社， 1999：176-177.
[3] 王雯,张捷,李鹏英,等.美罗华治疗B细胞淋巴系统肿瘤的临床观察[J].护理研究，2006，20(5):1255-1256.