[摘要]目的:总结复杂性颅颌面(CMF)骨折的治疗方法,以提高临床治疗水平。方法:23例复杂性颅颌面(CMF)骨折的患者采用头皮冠状切口、下睑缘切口及口内前庭沟切口入路,充分显露所有骨折部位。按照由外而内,先上下再中间,功能与形态并重的原则进行骨折的解剖复位,钛板坚固内固定。结果:手术切口均一期愈合,所有患者面部畸形得到明显改善,张口度和咬合关系恢复正常,X线片显示骨折处对位良好。结论:复杂性颅颌面骨折病情危重、类型复杂。熟知各区域的解剖功能特点、合理设计手术方案,方可最大程度地改善外形,恢复功能。
[关键词]颅颌面骨折;坚固内固定;冠状切口
[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0648-03
Operative treatment of complex cranio-maxillo-facial fractures
ZHANG Kai,LU Bao-quan,XU Tao,GAO Ting-yi,LIU Liang
(Departement of Stomatology,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Bengbu 233004,Anhui,China)
Abstract:ObjectiveTo investigate the therapeutic methods in the complex cranio-maxillo-facial (CMF) fracture,and to improve clinical treament.Methods23 case with complex CMF fracture were reviewed,the coronal and subcillary incisions and intro-oral vestibular groove approach were employed to expose all the fractured sites, and fractures were reducted and fixed by titanium plate.ResultsAll the incisions were primary healing. All cases had been restored with normal face profile and good occlusion relationship and gape dim. Fractures showed good contraposition on X-rays.ConclusionPathogenetic condition of complex cranio-maxillo-facial fracture is serious. The facial appearance and function can be greatly improved by the understanding of the anatomical characteristics of the different functional parts and reasonable operative plan.
Key words:cranio-maxillo-facial fractures;rigid internal fixation;coronal incision
近年来,随着交通事故及工伤的增多,复杂性、多发性骨折发生率有明显上升的趋势。颅面复杂性骨折指同时发生三个或三个以上功能区域的骨折或面部2/3以上的颅面骨发生多处骨折[1]。由于颅面骨块形态不规则、厚度不均匀,骨块间连接复杂,腔窦较多,故外伤后常发生复杂的多发性骨折。临床上多表现为严重的颅颌面畸形、咬合关系紊乱、张口受限以及眼球凹陷和复视等。尤其是颅面复杂性骨折常伴发颅脑损伤等并发症,伤情较重,一直是临床治疗的重点和难点。我科自2006年以来,对23例颅面复杂性骨折患者采用切开复位内固定治疗,取得了满意的临床疗效和美学效果,现总结如下。
1材料和方法
1.1 临床资料:本组患者23例,其中男20例,女3例。平均年龄23岁(17～37岁)。致伤原因中,车祸伤19例,工伤3例,斗殴伤1例。双侧6例,单侧17例。主要为颧上颌复合体骨折,其中伴有眶骨骨折13例,鼻骨骨折7例,额骨、颞骨骨折各2例,下颌骨骨折14例,16例合并颅脑其他部位(包括四肢骨、肋骨、锁骨、颈椎骨折以及气胸、肾脏等)损伤。患者均有不同程度的张口受限、咬合关系紊乱以及颅面部畸形,伴有复视6例,眼球损伤1例,伤后1周内手术治疗的5例,2～4周的15例,4周以上的3例。所有患者均经术前X线片、CT扫描及三维重建检查明确诊断。
1.2 治疗方法:经鼻或气管切开插管全麻下手术,其中全冠状切口6例,半冠状切口17例,联合下睑缘切口13例,前庭沟切口17例,原创口2例,充分显露各骨折部位,然后按照先上后下、再中间,由外向内的顺序进行骨折的解剖复位,采用微型或小型钛板固定(宁波慈北、德国史赛克等)。16例配合颌间牵引,2例配合术后正畸治疗。
1.3 结果:本组病例中,平均随访4个月(1～12个月),手术切口均一期愈合,术后复查X线片骨折复位良好,固定钛板无移位,临床检查,颅面部基本对称,咬合关系恢复正常,张口度为2.5～4.2cm,其中21例(91%)大于3.5cm。切口脱发2例;4例额纹消失,3例1年内恢复;5例出现头皮麻木和感觉异常,术后6个月内均恢复;无眼睑外翻。典型病例如图1～4
2讨论
2.1 颅颌面损伤的救治特点:颅面骨骼主要指面中上部骨骼,包括额骨、颞骨、颧骨、蝶骨、鼻骨、筛骨、泪骨以及上颌骨等,它们共同构成框架样结构支撑头颅和面中部外形以及容纳脑和眼等重要结构。该区域骨块众多且相互间连接复杂,涉及颅脑、眼眶、鼻腔、口腔等结构,多数伤情较重,合并伤多,本组共有18例(75%)患者合并全身损伤,其中13例伴有颅脑损伤,病情危重,往往需要相关科室的密切配合。因此,快速的伤情判断、准确及时的损伤治疗是颅颌面损伤救治的关键[2],对于严重的颅面部骨折并伴有颅脑、颈椎或胸腹脏器伤的伤员,首先应以抢救生命为第一目标,待生命体征平稳后,再处理颅颌面骨折。本组患者涉及神经外科、胸心外科、骨科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科等相关损伤,有4例进行了紧急气管切开,其中2例直接送往ICU;8例患者先行脑外伤等处理后再转入我科治疗。但必须重视的是,早期处理不当或延期处理容易造成骨折错位愈合,为后期治疗带来很大困难。本组中3例超过1个月的陈旧性骨折患者术中复位困难,往往需要术后正畸等特殊处理。我们的体会是,对于骨折类型相对简单且无明显合并伤的患者,可尽早实施手术,尤其伴有开放性损伤的病员,可在清创时进行骨折的复位和固定。而对于颅面严重骨折的病员,早期可采用颅颌牵引、颌间牵引等简单方法初步处理,待全身及局部情况稳定后,及时行切开复位内固定术。手术时机一般选择在伤后1～2周进行,因为此时患者病情相对稳定,局部肿胀消退,骨痂尚未形成,便于复位固定。这样既可降低手术风险,又有充足的时间进行详细的检查和制定准确的治疗方案。经临床对比,伤后1周内手术的与2～4周手术的治疗结果无差异性。
2.2 三维CT的价值:对于复杂的颅面骨折,术前应行颅颌面三维重建。三维CT分辨率高,图像清晰,层面连续,在横断、冠状、矢状等平面可得到清晰度高、无重叠的颅面部CT扫描照片,能通过不同轴面的旋转、切割,进行多方位、多平面、多角度、多层次的观察,充分显示骨折部位、数量和移位方向、距离,以及颅底骨折和颅脑损伤情况,便于明确诊断。同时, 三维重建提供了一个直观的立体骨骼图像,并可被任意旋转,能够从各个方向观察和了解骨损伤的部位、范围、骨折线分布、移动方向和程度、骨缺损等情况,尤其对严重损伤的复杂畸形的检查,具有独特的诊断价值[3]。通过三维重建,还可对骨折模拟复位,从而正确指导手术入路、接骨板和螺钉的种类和数量、接骨板放置的位置[4],从而减少手术创伤,准确实施坚强内固定,增加手术的可靠性及安全性。此外,三维直观的立体图像还可帮助患者准确了解自己的受伤情况,直接了解手术方案,对手术效果有准确的预测,从而减少医疗纠纷[5]。
2.3冠状切口的应用:自20世纪70年代以来,头皮冠状切口主要应用于颅面损伤重建[6]。近年来,对于复杂性颅颌面骨折,如额、鼻、眶、颧以及上颌骨等部位的复合性或粉碎性骨折,已经确立了冠状切口辅助口内前庭沟和睑缘下或结膜囊内切口手术入路的成熟方法,采用冠状切口具有瘢痕隐蔽、美观性好;术野暴露好,易于解剖复位和内固定的优点。但该切口可发生面瘫、麻木、脱发、血肿、鼻眶区肥厚等并发症。提示应用冠状切口时应熟悉该区解剖结构,手术操作准确精细。该区由浅入深依次为皮肤、皮下组织、颞浅筋膜、颞深筋膜浅层、颞浅脂肪垫、颞深筋膜深层、颞深脂肪垫及颞肌,在颧弓上方,面神经额支行走于颞浅筋膜与颞深筋膜之间,颞深筋膜在颞融合线处分为浅层和深层,分别覆盖在颧弓内、外侧面,两层之间即为颞浅脂肪垫。手术中逐层切开皮肤、颞浅筋膜及颞深筋膜浅层后,在其下方找到颞浅脂肪垫,在颞浅脂肪垫中向前下锐性分离暴露颧弓、颧骨及眶外侧壁,这样面神经额支可包在浅部的组织瓣中一同被翻起来而受到保护[7-8]。避免额部头皮麻木和疼痛并发症,术中应注意保留额神经颧面支,并减少对眶上神经束的牵拉。为减少切口线脱发,术中应顺毛囊方向切开头皮,用头皮夹及双极电凝止血,避免电刀和钳夹止血;关闭切口时应分帽状腱膜和皮肤两层减张缝合,可以达到止血及减小瘢痕的作用。另外,对于部分半冠切口我们采用前移至发迹缘的方法,不仅减少了切口长度,还避免了脱发的发生[9],效果良好。应用冠状切口显露鼻眶区,因不能保证冠状头皮瓣与下方骨组织紧密接触,易出现鼻眶区肥厚,尤以鼻眶谷明显。可通过制作塑料鼻夹板或其它支撑衬垫,术后局部加压,使鼻眶区软组织与下方骨组织紧密贴合,形成鼻眶谷[10]。
2.4 骨折的复位固定要点:骨折治疗的目的是最大限度地恢复颅颌面的形态和功能,颅面骨骼决定了颅面的基本容貌,骨折的治疗需恢复面部高度、宽度和突度,即恢复鼻额支柱、颧额支柱、颧上颌支柱以及眉弓、鼻弓、眶颧弓和颌骨牙槽弓的突度。功能主要涉及眼球与口腔两个方面,主要恢复视物、运动以及开闭口、咬合等功能。手术按照先外后内,先上下后中间,功能与形态并重的原则进行复位和固定,即先复位与正常骨骼相邻的骨块,力求达到解剖复位,如首先以颅骨为基准复位颧骨、颧弓,然后复位上颌骨并恢复咬合关系,处理鼻-眶-筛区骨折,矫正眼眶容积和形态,使眼球回到正常位置,并纠正复视,最后复位并固定内眦韧带,矫正内眦过宽[11]。对于颅面复杂性骨折,往往需要多点固定才能达到抗拉抗压的目的,根据骨折类型确定钛板的位置和数量,以恢复面中部三个垂直支柱和两个横向支架。常用的固定部位及固定顺序为:颧额缝、颧颞缝、颧颌缝及颧牙槽嵴、梨状孔边缘、眶下缘等。需要强调的是,在处理全面部骨折时,如果下颌骨牙列存在,应首先处理下颌骨骨折,然后根据颌骨位置关系及咬合关系处理面中部骨折。此外,对于复杂的颅面骨折,无法保证术中所有骨折部位和碎骨块的解剖复位与固定,且由于骨折后肌肉的损伤及其附着点的改变,可造成口颌系统功能紊乱。因此,坚固内固定配合短期的颌间牵引辅助治疗,有利于骨折后紊乱的口颌系统功能恢复,促进骨折断端的愈合。本组16例(70%)患者进行了颌间牵引,时间为1～4周,对张口受限的患者植入正畸牵引钉进行短期颌间牵引,不仅为术中骨块的复位和固定创造了条件,也对术后咬合关系调整起到重要的作用。
总之,复杂性颅面骨折伤情较重,合并伤多,病情复杂,因此需要临床医生准确迅速地做出伤情评估,根据临床资料确定骨折类型,合理设计手术方案,依据相应区域的解剖功能特点进行精细的手术操作,这样才能最大程度地恢复患者的外形和功能。
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[收稿日期]2009-12-06 [修回日期]2010-04-25
编辑/张惠娟
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