痤疮是一种主要发生于青少年毛囊皮脂腺单位的自限性疾病。皮损有多种表现，包括粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等。尽管痤疮是自限性的，后遗症却可持续终生，如形成痤疮瘢痕。痤疮瘢痕可表现为萎缩性瘢痕、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。萎缩性瘢痕又可分为冰锥型(icepick)、滚动型(rolling)和箱车型(boxcar)痤疮瘢痕[1]。冰锥型瘢痕常见于面颊部,直径较小(＜2mm)，可深达真皮及皮下组织，其开口小，边缘陡峭，可发展为滚动型或箱车型瘢痕。箱车型瘢痕深度可较浅(＜0.5mm)或较深(＞0.5mm)，直径常为1.5～4.0mm，边缘陡峭锐利，似垂直的墙壁。滚动型瘢痕可为环形或线状，直径常大于4mm，边缘缓和，呈波浪状外观，是由于受真皮或皮下纤维组织牵拉而形成。本文根据痤疮瘢痕的分类，就痤疮瘢痕的外科治疗进展综述如下。
1萎缩性瘢痕的治疗
1.1 环钻切除术：环钻切除术（Punch excision）可达到皮下，适用于冰锥型瘢痕和窄、深箱车型瘢痕，切除后的缺损用缝线简单间断缝合，7天后拆线。有学者建议环钻切除术后进行皮肤全层移植来改善深的冰锥型痤疮瘢痕，常选用耳廓后皮肤进行移植，但耳廓后皮肤的厚度和色泽与面部不同，移植后外观会不自然[2]。应用环钻切除术时，痤疮瘢痕需要彼此间隔4～5mm，如果离的太近，缝合时会导致皮肤过度收缩。对于彼此靠近的瘢痕，可间隔4周分别对每个瘢痕进行环钻切除。当瘢痕需要使用大于3.5mm的环钻切除时，应改用纺锤形切除术或环钻抬高术，以避免缺损过大形成折角[2]。由于可吸收线有导致瘢痕和炎症反应的倾向，宜采用非可吸收线缝合，手术形成的新的线状粉红色瘢痕将随时间淡化，不会像原有痤疮瘢痕那样明显。
1.2 环钻抬高术：环钻抬高术（Punch elevation）适于边缘锐利，基底正常的浅箱车型瘢痕及深箱车型瘢痕，常和环钻切除术及皮肤移植联合应用[1]，环钻大小需要和皮损内径相匹配。小心的抬高组织使其略高于周围皮肤，愈合过程中抬高的组织会收缩，使皮肤表面变平。术后可缝合或用消毒创口贴固定，还可用皮肤粘合剂直接粘合[3]。
1.3 皮下切割术：皮下切割术(Subcision)最早由Orentreich在1995年描述，适用于滚动型瘢痕，方法为：用三棱针在皮损下穿刺，而不是真正的切割，可将瘢痕与皮下分离，造成可控的创伤，引起创伤修复和结缔组织增生[4]。皮下切割术安全、有效、简单、易操作，容易与其他疗法联合治疗以达到最佳疗效。皮下切割术的副作用较小，可能出现的副作用有瘀斑、增生、囊肿形成、感染、出现新瘢痕或加重原有瘢痕等。皮下切割术常使用18G至20G针头，Vaishnani等[5]应用24G针头治疗滚动型痤疮瘢痕，创伤小，疼痛轻，血肿小，术后形成纤维结节的几率少。Aalami等[6]应用皮下切割术和抽吸联合疗法成功治疗萎缩性痤疮瘢痕，所有患者均取得了60%～90%的改善，方法为：应用微晶磨削设备的抽吸手柄在皮下切割术后第3天开始抽吸，其后隔天抽吸1次，共2周。作者认为皮下切割术和抽吸联合疗法治疗是一种新的有效疗法，可明显增强和延长疗效，未出现明显并发症。
1.4皮肤磨削术/微晶磨削术：皮肤磨削术(dermabrasion)和微晶磨削术(microdermabrasion)是通过对表皮和真皮的机械性移除、促进表皮细胞再生的表皮重建技术，适用于皱纹、痤疮瘢痕、肥大性酒渣鼻、表皮痣、汗腺腺瘤和其他良性皮肤病变，对痤疮瘢痕的疗效肯定，可明显改善皮肤外观，但对冰锥型和深箱车型痤疮瘢痕疗效不佳[2]。皮肤磨削术完全去除表皮，深达真皮乳头层或网状层，诱发皮肤结构的重塑。皮肤磨削术若操作不当，可遗留瘢痕，故只用于治疗痤疮瘢痕，而不用于痤疮原发皮损。微晶磨削术是一种表浅的磨削术，仅去除表皮外层，加速表皮剥脱的自然进程，其作用表浅，不会遗留瘢痕，只对表浅的痤疮瘢痕有效，还可用于痤疮原发皮损的治疗[7]。
皮肤磨削术需密切监测皮肤表面的变化以达到理想深度。术后上皮再生一般需要7～10天，取决于磨削的面积和深度。在上皮再生的过程中应加强护理，密切观察可能出现的并发症，如疱疹病毒感染、细菌或真菌感染，并及时处理。皮肤磨削术与激光磨削术的副反应和并发症相似，但发生永久性皮肤色素减退的几率（20%～30%）明显高于激光磨削术。由于服用异维A酸可能造成表皮再生延迟和瘢痕增生，一般建议停药6～12个月后方可进行皮肤磨削术。然而，最新研究显示，在服用异维A酸期间应用皮肤磨削术治疗萎缩性痤疮瘢痕，原有瘢痕明显改善，在局部磨削部位未出现增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。作者认为，停用异维A酸6～12个月方可进行皮肤磨削术的建议应重新评估[8]。
1.5 组织填充术：组织填充术（tissue augmentation）主要用于凹陷性痤疮瘢痕，如滚动型瘢痕。也可用于箱车型瘢痕，但常需在填充前联合应用皮肤磨削术，增生性瘢痕、瘢痕疙瘩和冰锥型瘢痕不适用于本疗法[4]。填充剂根据其来源，可分为异种生物来源（如牛胶原）、自体来源（如自体脂肪、自体培养胶原）、同种异体生物来源（如异体来源人胶原）和合成物等[4]。此外，填充剂还可以分为暂时性填充剂（胶原、透明质酸等）、长久性填充剂（羟基磷灰石等物质经一段时间后可以被部分吸收，吸收时间明显长于暂时性填充剂，最终疗效维持时间个体差异很大），以及永久性填充剂（硅酮等）[9]。
目前自体脂肪移植、胶原注射、透明质酸注射成为美容填充的三项主流技术[9]。胶原注射用于静止的、无炎症的成熟瘢痕疗效较持久，而不用于新生瘢痕。用于较软的瘢痕，不用于冰锥型瘢痕和纤维化瘢痕。胶原应注射到真皮浅层，而不是皮下组织。胶原降解很快，为维持疗效需重复治疗。一般需3～6个月注射1次。胶原注射可取得3～6个月的暂时性改善，自体脂肪移植的疗效可保持6～18个月[10]。如果痤疮凹陷性瘢痕逐渐增大、形成明显的组织缺损，可进行自体脂肪移植，可填补组织缺损，拉平瘢痕，常需3～4次移植方可达到理想疗效。Dermicol-P35是一种基于核糖交联猪胶原的新型皮肤填充剂，具有低免疫原性、可在体内存活超过12个月等特点。有学者应用Dermicol-P35成功治疗了1名男性患者的严重萎缩性痤疮瘢痕，2次治疗后痤疮瘢痕明显缩小，外观也得到了明显改善[11]。Lee等[12]应用皮下微小手术设备，利用空气加速作用将透明质酸喷射进入痤疮瘢痕内，经过3个疗程的治疗，所有患者均取得了25%～75%的改善，除暂时性出血及轻微水肿外，无明显副作用。
1.6 化学剥脱术：化学剥脱术（chemical peel）又叫化学换肤术，根据作用深浅不同分为浅、中、深层剥脱三类。化学剥脱术具有减少角质层厚度、松解角质层细胞间粘着力、抑制粉刺形成的作用。另外，还可通过刺激真皮成纤维细胞增殖，并生成新的胶原，从而改善面部萎缩性瘢痕。化学剥脱术对痤疮瘢痕的改善因瘢痕类型和患者的肤质而不同。冰锥型瘢痕仅有轻微改善，而单个的箱车型痤疮瘢痕应用50%～90%的三氯乙酸可取得显著疗效[13]。浅层剥脱包括α羟酸（甘醇酸、乳酸和柠檬酸），β羟酸（水杨酸），Jessner氏液，改良Jessner氏液，间苯二酚和低浓度（＜10%）三氯乙酸。甘醇酸、α羟酸或水杨酸具有溶解角质的作用，对于痤疮粉刺具有治疗作用。中层剥脱常使用10%～40%三氯乙酸，可用于治疗痤疮瘢痕。随药物浓度的增高疗效增强，但出现不良反应的几率也相应增加，浅、中层剥脱不用于冰锥型瘢痕和瘢痕疙瘩。
深层剥脱常使用苯酚（石炭酸），可明显改善严重的皱纹、痤疮瘢痕及皮肤松弛，有出现肝、肾、心脏毒性的可能性，需要心肺监测。不少患者会在术后发生色素脱失，通常只适合Fitzpatrick皮肤分型为Ⅰ型及Ⅱ型的人使用。下面简单介绍常用的化学剥脱剂：
1.6.1 甘醇酸：是一种α羟酸，耐受性和患者依从性好。禁忌证包括接触性皮炎、怀孕或对羟酸类过敏。副作用不明显，其疗效与浓度和作用时间相关，治疗痤疮瘢痕的最佳方案是应用70%的甘醇酸，每2周1次，共治疗5次[13]。
1.6.2 Jessner氏液：是将水杨酸、间苯二酚和乳酸溶解于95%乙醇的混合物，是一种极好的表面剥脱剂，耐受性好。禁忌证包括炎症、皮炎、感染、6个月内服用过异维A酸、创面延迟愈合或异常愈合及变应性接触性皮炎等[13]。
1.6.3 水杨酸：属于β羟酸，治疗痤疮瘢痕的最适浓度是30%，每3～4周治疗1次，共3～5次。其副作用轻微，可用于深肤色人群，如果外用20%水杨酸达50%体表面积，可出现水杨酸中毒[13]。
1.6.4 三氯乙酸：三氯乙酸是疗效最好的化学剥脱剂之一，但应用时应慎重选择浓度，超过35%的三氯乙酸可能会出现难以预测的副作用，如瘢痕增生。因此，中度剥脱仅可使用35%的三氯乙酸[13]。由于出现色素沉着的风险较大，应避免用于深肤色人群[14]。
1.6.5 TCA CROSS： TCA CROSS（TCA Chemical Reconstruc tion of Skin Scars）即应用浓度高达95%的三氯乙酸进行皮肤瘢痕化学重构，可诱导凹陷部位胶原增生来充填瘢痕部位，主要用于孤立的瘢痕，对冰锥型痤疮瘢痕有效。每4周治疗1次，共3次[13]。有学者应用50%的三氯乙酸进行TCA CROSS，取得了相似的疗效，而副反应更少[15]。
1.7 联合治疗：虽然每一类痤疮瘢痕均有其适合的疗法，在某些患者则适合多种疗法的联合治疗，如三种手术疗法（环钻切除术、环钻抬高术、皮下切割术）的同时应用，手术疗法和激光疗法的联合应用等。而大多数采用手术治疗痤疮瘢痕的患者，在术后6个月进行激光换肤有助于皮肤结构重塑、改善皮肤纹理。Kang等[16]提出一种治疗萎缩性痤疮瘢痕的三联疗法，包括点剥脱（局部应用高浓度三氯乙酸进行剥脱），皮下切割（将痤疮瘢痕与皮下分离）和点阵激光照射。所有患者痤疮瘢痕都有改善，痤疮瘢痕评分平均减少55.3%，80%的患者感到明显改善，且无明显并发症。研究表明，此三联疗法安全、有效，且停工期短，并发症少。Baligh等[17]联合应用皮下切割术和皮下埋植可吸收性普通缝线治疗箱车型痤疮瘢痕，结果显示，皮下切割术安全，可取得长期改善，但联合治疗的疗效并没有明显提高。
2增生性瘢痕和瘢痕疙瘩
2.1 瘢痕切除术：对于常规疗法无效的增生性瘢痕可进行手术简单切除，常进行“Z”成形术或“W”成形术以改变瘢痕的方向。面部瘢痕常用“W”成形术，可结合全层皮片移植或自体脂肪移植以填充组织缺损，促进愈合[18]。手术切除瘢痕疙瘩的复发率高，应慎用手术切除，因为这些患者有形成瘢痕的倾向。如果进行手术，范围要局限在皮损边界内，以避免瘢痕扩大，最好联合应用压力疗法、皮损内注射糖皮质激素或放疗[18]。
2.2 皮损内注射糖皮质激素：皮损内注射糖皮质激素主要用于治疗痤疮炎性结节、囊肿和增生性瘢痕，可缩小瘢痕的体积、厚度，减轻瘙痒等不适症状[19]。治疗面部瘢痕时，建议用于巨大单个皮损且对非侵入性治疗疗效不佳者。用曲安奈德混悬液（2.5～10mg/ml）每个皮损注射0.05～0.25ml，有强大的抗炎作用，可明显缩小深在的结节样皮损，需要每隔2～4周重复治疗1次。皮损内注射糖皮质激素不需要手术或引流，可避免瘢痕形成。色素减退（尤其是深肤色患者）和萎缩是主要的不良反应。除曲安奈德外，还可选用复方倍他米松混悬液或泼尼松龙混悬液。
皮损内注射糖皮质激素治疗瘢痕的机制还不明确，除了抗炎作用外，激素还有血管收缩和抗有丝分裂等作用。目前认为激素主要通过两种方式抑制病理性胶原增生：①氧和营养供应的减少抑制了角质形成细胞和成纤维细胞的增殖[19]；②通过阻断alpha-2-微球蛋白（一种胶原酶抑制剂），促进沉积胶原的消化[20]。
总之，痤疮瘢痕治疗困难，包括手术治疗及侵入性治疗在内的各种疗法均有一定疗效，应根据瘢痕类型选择相应疗法。冰锥型瘢痕可选用环钻切除术、化学剥脱术、皮肤磨削术；滚动型瘢痕可选用皮下切割术、皮肤磨削术、组织填充术、化学剥脱术；箱车型瘢痕可选用环钻切除术、环钻抬高术、皮肤磨削术、组织填充术、化学剥脱术；增生性瘢痕及瘢痕疙瘩首选皮损内注射糖皮质激素，必要时还可进行手术切除。但没有一种疗法可以取得治愈的疗效，为了取得最佳疗效，可选择多种疗法联合治疗。
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[收稿日期]2011-01-20[修回日期]2011-03-08
编辑/李阳利