清远市社会保障卡申领登记表
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证件号码
证件类型
① 身份证
②户口簿 国籍/ / 地区
①中国
②港澳台
③外籍
证件有效期
手机号码
户口性质
①本市非农业
②外市非农业
③本市农业
④外市农业 通信地址
开户银行
□建设银行
□广发银行
□工商银行
□中国银行
□农业银行
□邮储银行
□清远农商银行
申领人 身份证复印件 照片面 粘贴处 不得超出框体
申领人 身份证复印件 国徽面 粘贴处 不得超出框体
没有办理二代身份证的 未成年人请将户口本人 本人页（须有本人 18 位身份证号码）复印件粘贴于 实线框内
本栏仅粘贴申领人证件
申领（代办）人签名：
年
月
日
代办人证件类型：
代办人证件号码: : 社会保障卡申领须知
1、 申领人在填写表格前须到社保卡办理进度查询网站（ http://sbk.hrss.gdqy.gov.cn ）查询是否已有制卡信息，已有信息的无须再次重复填写此表。
2、 本表是发放清远市社会保障卡的依据，请申领人用 黑色签字笔认真填写，并确保所提供的资料真实、有效。因提供的个人资料错误或缺失所造成的损失由本人自行承担。
3、 照片框可粘贴符合社保卡标准的近期一寸白底照片，或到符合社保卡照相标准的相馆照相后，直接粘贴相片回执。
4、 身份证、户口簿复印件 必须剪切后粘贴到指定区域，不允许 直接装订或粘贴在申领表背面 。
5、 首次申领清远市社会保障卡免收工本费，申领人对填表资料核查无误后， 由本人或代办人签名确认并填写日期。
6、 本人已阅读并同意《社会保障卡申领须知》，遵守银行卡及银行账户的相关规定，愿意承担因违反规定而造成的一切损失和后果。
7、 咨询电话：0763-3380097
400-808-2611