摘要司法这一概念有两种不同的含义，广义的司法除了司法机关使用司法权对具体案件进行处理的国家司法之外，还包含了社会司法的内涵。
社会司法是社会相关主体通过惯例、行业习惯、村规民约等规则对民事纠纷进行的一系列的自治活动，其以社会制裁力为后盾，体现了社会意志。
党的十八届四中全会后，国家也开始重视社会司法在传统的诉讼手段之外通过一系列不同形式的调解手段化解矛盾的辅助作用。
通过分析中国传统诉讼思想以及比较美德两国Ｒ建设的经验，进一步完善我国社会司法体系建设是当下司法改革进程的应有之义。
关键词社会司法;体系建设;纠纷化解;司法改革;Ｒ一、社会司法的理念与产生背景一社会司法的理念阐述。
社会司法是一个较少被大众所了解的名词，但是其内涵却在中国几千年的文化发展之中被传承了下来，时至今日，仍旧有不少的民间调解组织在施行社会司法之实但却未曾耳闻这一词语。
其实，社会司法在美国也有类似的说法，即多元化纠纷解决机制，英文称作Ｒ简称Ｒ。
该机制是各种诉讼外纠纷解决方法的汇总，近年来也被引入我国的民事裁判领域，从2002年我国最高法院颁布《关于审理涉及人民调解协议的民事案件的若干规定》直至2010年8月全国人民代表大会常务委员会以立法形式颁布《中华人民共和国人民调解法》［1］。
这些立法与司法解释标志着我国正逐步对Ｒ机制或者说社会司法体系加大建设力度。
诚然，中国的社会司法体系也具有中国特色的内涵，中国的社会司法指在历史进程中各个社会组织在社会发展过程中自发形成的，依据风俗习惯、行业惯例、乡规民约等规则来化解社会纠纷的各种形式，包括民间调解、仲裁，等等。
相当一部分方式不具备国家强制力的背景，但却有诸如道德、舆论、社会评价等因素参与的社会强制力作为后盾。
它体现一种与国家意志不相同的因素，即社会意志，也体现了社会内部的自治功能。
二古代中国的无讼理想与仁礼思想。
无讼思想在中国可谓是源远流长。
先秦诸子百家中，大部分流派多以实现秩序、达到刑措无讼作为理想社会的标志之一［2］。
不论是法家的君臣上下贵贱皆从法或道家的无为而治，都反映了古人对和平稳定的大同社会的憧憬。
而以仁与礼为核心政治思想的儒家，则是将无讼思想推行至顶峰。
儒家至圣先师理想中的大同社会是天下为公、长幼有序、互不争讼的无讼社会。
儒家经典之一的《周易》中写道讼，有孚窒惕中吉，终凶。
利见大人，不利涉大川。
①可见儒家对无讼的理念极为认同。
我国唐朝产生了多种多元化司法的形式，诸如官方调处、民间夫子调解、宗教规则的裁判、行会裁决，等等。
这一局面产生的原因之一就在于儒家息讼思想的影响，古代不论是官府或是老百姓都心存一种厌讼的思想。
虽然当时社会中一些社会司法的手段落后，在现在看来可能非常朴素且不合理，但是不得不承认这对当时的社会纠纷化解以及维护当权者的统治秩序存在一定的正面作用。
三古代中国几种社会司法的形式。
中国古代除了在中央与地方设立司法机关，还存在很多民间的准司法机构。
这些机构，比如行会组织、乡贤组织、宗族等会负责解决区域内大量的民事纠纷与部分轻微刑事案件。
唐代是农业与手工业快速发展的时代，伴随着商品经济的出现，行会也出现了。
行会对官衙具有很强的依赖性，具有强制力的裁判权往往归属官府，因此行会处理纠纷时基本上只有调解的权力。
此外，行会领袖行老通常是由同行业中财力与权势最大的一位承担，他们对行会内部的人员有很强的支配权。
不过，行老的裁决虽具有仲裁的意义，但无强制效力［3］。
行会这种针对行会内部人员的约束功能，体现了社会司法的自治性以及社会制裁力，这对于帮助官府进行行业内部管理具有很好的效益。
而且行业内的纠纷由有威望的行老来进行居中协调，也易获得行会人员的认可与支持。
我国的封建制度中有宗法制这一制度，体现了古代宗族力量的强盛以及宗族管理的严格。
一个宗族一般会有自己的法，就像有些家庭会有家规一样。
一些世家大族的内部执法权还会获得当地官府的认可，就比如说，古代儒家至圣先师后世的孔氏家族，如果家族内子弟之间爆发矛盾口角，一般需先经由衍圣公、孔府衙门查处，随后再决定是否将案件转至官府。
孔氏的宗族有权审理族内子弟间的民事案件和轻微的刑事案件，在审理前一般要先进行调解，调解协议达成后立即生效，调解不成的则进入审理程序［4］。
直至今日，虽然宗族这一组织已经逐渐销声匿迹，但是在福建省内一些较为偏远的乡镇村落家族里还会存在宗祠宗规等等，这也是为何一些福建人虽然开枝散叶去往海外但仍旧非常重视亲族感情的原因。
而乡贤文化与士绅阶层密不可分。
古代中国是一个地缘社会，领土广袤，古代官府的管理手段又没有办法强盛到可以管到社会角角落落的每一方面。
于是在一些偏远地区或者荒僻的小村落里自然而然产生了解决纠纷的方法，也即乡贤调解。
乡贤一般指告老还乡的官员或在本地有人气、有声誉的夫子学究，因其曾担任的官位受人崇敬或个人高深的学问水平展而获得极高名誉，当地乡民之间有矛盾就会去找他们居中评判、化解。
当然传统社会司法这一领域还包括官批民调这一方式。
官批民调是指古代官衙在遇到民间纠纷时，如果觉得所涉及的事件影响轻微，或者事情可能涉及亲戚族群等私密性的信息，不方便对案件进行公开审理，于是下达批准让亲族自己在内部进行调解，并将最终的处理结果回报。
这些调解方式相辅相成，共同促进了民间纠纷的妥善解决，促进了当时社会的和谐发展。
上述调解形式均属于诉讼外民间社会司法的形式，这些制度随社会发展而产生，是适应当时社会需要并随社会环境的变化而产生的，具有十分良好的地缘关系。
这也是我国当下建立社会司法体系所需借鉴的一些传统经验，现下的多元化纠纷解决机制必须要结合实际国情来进行建设，而不能一味地照搬照抄西方制度。
二、我国社会司法体系建设现状及问题一社会司法的构建基础。
随着国家社会经济的持续增长，基层法院民商事诉讼案子的总量也在高速增长。
案多人少这一现象在我国的基层法院民事审判庭是最严重的，因为按照我国现行民事诉讼法规定，民事案件第一审主要由基层法院来审理。
这就导致基层法院的审案数量日渐增多且压力增大，为了保证案件的审判质量须得耗费更多的时间，长此以往随着案件数量增加案件质量就随之下降，这使得基层法院对于这些大批量的简单民事案件非常头痛。
实务界人士纷纷呼吁减少简单民事案件的审判期限并且开拓多种渠道进行案件繁简分流，通过减少法官对简单民事案件投入的精力来减轻基层法院法官压力，使他们可以花更多精力到那些疑难复杂的案件上去，保证案件的公正审理，这是我国开始重视多元化纠纷解决机制的一大原因。
而通过社会司法这一形式将一些案情简单的纠纷在社会层面化解，不但符合当事人双方意思自治的要求，也能保证纠纷及时化解，无须法院经过漫长又烦琐的诉讼程序再做出裁判，还能节约司法资源，保证其他须经诉讼手段才能解决的疑难复杂的民商事案件能够得到审判人员认真的对待和处理，保证当事人的权益与社会公平。
法律运行需要多样手段去保护，虽然国家强制力的行使是法律实现的最终保证，但它不应是唯一的手段，甚至不应该是主要手段。
法社会学认为，法不是孤立、静态的符号，它是一定社会的经济、政治、文化等现象的制度化反映［5］。
不可否认，法律与社会之间存在着密切的关系，社会的多种因素都在影响着法律，而法律的规定也在规范着社会大众的生活。
西方法社会学代表人物埃利希认为最初立法和司法都超出了国家的范围和领域，司法并不起源于国家，它在国家存在之前就已产生。
［6］所以，法律与社会习俗在处理社会纠纷领域内，不是互相对立的，而是相辅相成的关系。
毕竟对于一个人行为的评价标准不仅仅有法律，还有社会大众的舆论、道德、社会风俗习惯，等等。
此外，我国社会从古至今遗留下来的传统，包括乡贤文化、宗族传统等等，都对现下的社会司法制度的建设有所帮助，人们的思维中本就存在着无讼的理念，现在很多老百姓遇到纠纷不会马上选择去法院诉讼，而是寻求一些社会地位高的长者的帮助去进行矛盾的化解。
这正是息讼传统思想对我国老百姓思维的影响。
二现阶段我国社会司法体系建设的现状。
我国的社会司法体系建设的部分内容在实践中已经取得了一定的成果。
首先从司法指导的人民调解制度来说，各地已经逐步创设了多元化纠纷调解机制。
2015年厦门市人大常委会审议通过了《厦门经济特区多元化纠纷解决机制促进条例》，以地方立法形式规范多元化纠纷解决机制，从法律层面推进矛盾纠纷多元化解机制建设［7］。
此外，福建省下属的几个设区的市均通过了社会调解与司法手段相互联结的规范性文件，对人民调解委员会在社会实务中对各类案件进行诉讼前调解的相应内容进行了规定。
福建省还推出了《关于进一步推进行业性调委会建设的通知》，进一步督促省内各市县的相关行政部门与司法部门合作建立行业内部性质的人民调解委员会。
此外，一些民间调解的组织也在各地逐渐出现，比如泰安平安协会，这些组织的调解结果虽然没有司法效力但是却能够保证纠纷双方的信任与认可。
平安协会是集参与调解纠纷、化解社会矛盾、处置突发事件、开展法治教育等多种职能于一身的非营利性群众社会团体［8］。
它最初是为了维护工业园区内的治安而由当地村民们自发形成的民间组织，后来逐步开拓成今天集社会调解、自我管理等多种功能为一体的综合性民间组织。
它的最大的特点即充分吸收利用本地的乡贤，即老干部、老党员等等，借助他们的声望进行案件的处理和调解。
多年来，平安协会进行调解的案子最终大部分都能成功被化解。
平安协会这一模式也展现了乡土中国的突出点，即熟人社会，村民之间互相熟悉，即使有纠纷也可以通过村落群体里的老人、德高望重的人来主持调解。
虽然泰安平安协会这类民间调解组织在我国存在的情况较少，但这也代表在我国乡土社会这一实情下，社会习惯与乡贤文化这一社会司法机制一直在很多地方自然而然的存在并不断发展。
三当前我国社会司法体系建设存在的问题。
但目前我国的社会司法体系建设仍然存在许多问题。
先不论泰安平安协会这类纯粹民间自发的调解机构，单论国家立法支持的人民调解委员会等机构，首先最大问题就在于，其调解形式的运行规则不够完整。
此外，尽管现下我国各种替代性纠纷解决机制的发展速度很快，但是各种替代性纠纷解决机制的运行往往缺少关联性。
比如说人民调解和行业调解、政府调解之间就没有各主体之间互相配合的规则，而且这些调解方式与司法活动的对接也很不规范。
以行政调解为例，到目前为止，我国有14部法律、24部行政法规、119部部门规章、1900多部地方性法规、1300多部地方政府规章对行政调解作出了规定，所涉及的领域涵盖公安、医疗卫生、劳动、资源、环保、交通、工商、知识产权、婚姻家庭、电信、金融、能源、教育、科技等诸多领域［9］。
上述这些涉及各层次法律法规规章的部门单位之间的配合工作，不仅需要立法方面进行慎重又全面的考察，更需要很强的行政力量去进行资源的整合与配合。
其次，社会司法队伍人才稀缺也是一大问题，司法资源始终是有限的，在今年法律职业资格考试改革之后，法律职业的准入门槛大大提升，非法学本科毕业不得参加国家法律职业资格考试，虽然有利于保证法律执业人员的专业性，但也使得法律人才的后备更加稀少。
像人民调解这样的工作，法律职业精英往往不愿意去参与，因为这些事情案情简单体现不了自己的专业性又需要花费很大精力去居中调解双方的矛盾，往往吃力不讨好。
而且在转型时期，纠纷解决所需要的是一批受过专门训练的，懂得法律、政策，有心理学、社会学知识，洞悉社会风俗习惯，具有沟通、谈判、斡旋技能的复合型人才［10］。
此类人才更是少之又少，这就导致人民调解的队列里青黄不接，人才队伍无法得到及时的补充，长此以往便导致调解队伍都是一些对法律并不能称之为十分专业的中老年人，对于一些疑难案件的处理质量也就无法保证。
还有许多问题目前都存在于我国的社会司法体系建设中，这些问题如果得不到解决，那么从长期来看，人民调解这一制度就无法给法院的讼累现状带来真正有效化解的可能，也就无法真正兑现社会司法体系化解社会矛盾，维护社会秩序的功能。
三、比较美、德两国替代性纠纷解决机制一美国的Ｒ机制。
1925年，美国出台了《联邦仲裁法》，对仲裁这一纠纷化解形式进行了法律确认，并对其相关的一系列实践操作程序进行了规定。
随后，1926年《铁路劳动法》促使了Ｒ程序在铁路领域的劳动纠纷中被立法确定，并且在此后持续沿用。
而在这之后，1947年《劳工关系法》的出台，集体谈判和调解为解决大部分劳资纠纷优先使用的方法，支持使用自愿仲裁，停止使用强制仲裁［11］。
此后，Ｒ可以被适用的主体不断扩大至各个行业，从此成为一种惯例，在劳资纠纷环境中成为一种主流。
此前，美国联邦法院每年的的诉讼量的快速增长导致了当时法院为讼累所困，其主要状态和我国今日的国家诉讼现状类似，都使得司法资源无法有效发挥其作用解决社会纠纷。
从美国的普通公民的角度来说，因为遇到一些不大不小的麻烦而进行诉讼将可能导致自己为之付出很多的时间资源、金钱资源与精力资源，而且很多事情走诉讼的渠道但可能最后的结果却未必能如人所愿。
这一情况与我国目前的司法现状无疑是符合的。
在《联邦仲裁法》出台后，美国开始通过对Ｒ进行专门立法来对联邦法院在各个领域的案件进行Ｒ的适用提供立法指导。
1998年，美国出台了Ｒ的专门性立法《替代性争议解决法案》，对Ｒ的使用以及管辖等程序性内容进行了专门规定，使得Ｒ适用有法可依。
其后，美国各州的联邦法院也根据该法案的授权就自己辖区的实际情况分别制定了详细的规则，该法案的影响力之大可见一斑。
而在我国，目前仍旧未能够将多元化纠纷解决制度的相应适用规则进行完善，虽然有《人民调解法》等法律的出台，但一些具体的调解适用程序等事项仍旧存在缺失，尚不能够满足当前实践的具体需求，就目前我国的实际情况来说，还需加强对社会司法手段的重视。
其实从西方的律师制度发展史就可以看出，受古罗马文明的影响，西方国家的法学家以及人民是对诉讼保持着推崇的态度的，西方法学家认为诉讼有助于化解社会纠纷，通过司法手段化解矛盾有利于维护社会秩序。
而在社会的不断发展中，诉讼这一手段因为其程序复杂、过程漫长等一系列的特点逐渐开始无法满足社会日益增长的矛盾的化解需要，于是在美国产生了现在这样形式内容完善的Ｒ机制。
甚至有部分美国学者提出将Ｒ作为以后化解纠纷的主要手段，而诉讼则作为非常规手段。
此外，从纠纷解决手段上来看，美国也是走在前列的，除了诉调对接之外，还有仲裁、裁判等手段，而且均通过立法手段对其地位进行了确认与程序运行的规范。
相比之下，我国虽然从古至今有很多不同的社会司法手段可供现在借鉴，但是国家对于部分手段的认可度还有待商榷，而且对于这些手段在实际运行中的程序规定等问题尚需进一步讨论。
二德国的Ｒ机制。
德国的Ｒ发展水平较为落后，并没有英美国家那么发达。
这一方面与德国人的严谨态度有关，德国人对诉讼的热情很高，也就无疑会忽视多元化纠纷解决机制的发展。
另一方面，德国至今都没有出现过诉讼爆炸这一情况，讼累问题在德国并不严重。
但是，不能认为德国的Ｒ发展无足轻重，其实Ｒ制度在德国的发展已有很长时间。
随着英国美国等西方国家Ｒ制度的不断发展，以及进入20世纪下半叶后，西德东德合并等一系列事件的发生，德国的诉讼数量也开始快速增长，由此，德国也开始更加重视Ｒ的建设，并对Ｒ的相关内容进行了立法活动。
2000年1月1日，《德国民事诉讼法试行法》第15条生效，这是德国第一条具有较广泛效力、规范起诉前强制调解的法律。
它的问世揭开了德国民事调解的新篇章［12］。
这标志着德国的Ｒ发展迈上了一个被立法承认的新台阶，也代表了德国高层对这一机制的重视。
德国的调解制度在20世纪初就取得了长足的发展。
1924年，德国《民事诉讼法》就已经确立了诉讼前必须先行对案件进行调解的内容。
随着20世纪末德国Ｒ的发展，调解机制也开始产生了新发展。
德国的调解制度可分成法院调解和法院外调解。
因为法院内调解和一般的诉讼调解相比而言没有太大差异，所以此处重点说一下法院外调解。
在德国的私营领域，提供调解服务的组织数量增长迅速，这在总体上显示了一种倾向，即按照纠纷领域形成组织［13］。
这些领域包括了学校、社区、劳动关系、商贸、保险，等等。
有证据显示，家庭调解是使用最多的一项民事调解，联邦家庭调解协会于1993年建立了家庭纠纷调解指引，随后的是调解资格认证项目的发展，以及对遍及全德国的家庭调解培训项目的正式认同①。
这些调解形式无疑是符合德国国情的，就如我国因为乡贤文化而产生的平安协会这一调解模式一样，都是随着社会习惯自然产生的，不同的是德国的调解模式随后被法律正式确定为合法形式。
不过，在德国，部分时候调解的成本会高过诉讼，这也是一种比较特殊的现象。
在德国诉讼手段其实没有像西方其他国家那样要花费很长的时间，所以调解目前更多处于一种辅助地位，但调解也不会完全不被接受，毕竟相较于诉讼，调解还具有隐蔽性可以保护当事人隐私、调解内容更加自主等好处。
虽然，在此背景下，Ｒ的发展在德国的速度当然比不上英美等国家，但对我国来说，其调解手段宽泛的适用领域以及多种领域的不同形式仍旧值得借鉴。
三对我国社会司法继续发展的思考。
综合美国与德国的Ｒ现状以及我国社会司法体系建设现状的比较。
笔者认为，现阶段，想要在我国完善与发展社会司法体系建设，需要做的事情有三件第一，继续完善现有的人民调解制度相关规则，减少立法空白，完善诉调对接的相关机制，减少当事人调解完一方反悔另一方陷入无路可走的尴尬境地。
同时，立法也应当逐步加强对各个领域内不同调解模式的法律规定，学习德国的Ｒ模式，对于家庭、社区、学校等特殊环境进行区分，设立符合场景需要的调解模式。
此外，应当加强行政调解的手段，毕竟中国人骨子里还受青天大老爷等传统思维的影响，对于政府进行的行政调解民众会更加重视。
第二，重视历史传统与乡土社会特点产生的一些民间调解组织的发展，通过立法确定这些组织的地位，同时也要加强法院对这些组织的法律指导，避免调解结果违法，反而破坏社会秩序。
国家需要正视一些具有中国传统特色的社会司法形式的存在，并且给予这些形式相应指导，须知这种模式与正统的诉讼调解等形式其实不是互相对立的，而是相辅相成的。
第三，对于除民事诉讼与刑事诉讼之外的行政诉讼的调解，也应当逐步提上日程。
加强对行政诉讼调解制度的相关立法，不仅可以解决很多民告官法院却难以判决的尴尬情形，还可以在一定程度上对双方采取隐私的保护。
行政诉讼调解机制的创设有助于维护社会的稳定，促进行政诉讼司法实践的发展。
社会司法这一存在形式包含很多的内容，不仅有司法手段的诉讼调解也有民间的多种形式的诉讼外调解，还有仲裁等等。
这些形式对于当下我国社会快速发展带来的人民内部矛盾的化解而言都有其积极影响。
如何妥善的对一些中国传统文化流传下来的传统调解模式进行改善与吸纳，以及如何吸取外国先进Ｒ制度建设经验，如何将上述经验中的精华进行吸收等问题都是当下需要探究的。
社会司法体系的完善与发展，不仅能对法院的诉讼案件进行分流，缓解法官压力，也会给社会带来稳定与发展，符合当下高速增长的社会经济需要，也符合我国人民的利益。
作者胡子豪单位华东政法大学
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。