受试者交通(营养)补贴发放确认单 研究中心
主要研究者
方案号
中心编号
补偿标准
序号 受试者姓名/身份证号 访视时间 总金额(元)
收款银行卡号 开户行 账户名 联系方式 领款人与受试者关系
合计
研究者签字:
签字日期:
年
月
日
注意事项:
1、提供的银行卡号为受试者本人的,卡号应清晰可辨; 2、提供的银行卡号非受试者本人的,需提供关系证明材料如下,
证明材料清单:
①存活受试者适用:经受试者本人签字的费用领取委托书 + 领款人身份证复印件(双面复印+联系电话)+ 能证明二人关系的复印件(户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明);
②已故受试者适用:死亡证明(死亡单/死亡病史复印件(由医生+机构办签字确认,仅适用于死于本院的受试者)/户口本死亡销户证明/公安局或者公证处的死亡证明)+ 领款人身份证复印件(双面复印+联系电话)+ 能证明二人关系的复印件(户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明)。
3、提供的银行卡号非受试者本人,并无法提供关系证明者,需提供受试者亲笔签名的费用领取委托书(留联系方式)+ 知情同意书复印件(由研究者签字确认)。