三、慢性病及残疾的心理治疗 无论患何种疾病，当一个人察觉到自己失去健康时，就产生某种痛苦或不适的信息，而对疾病，尤其是严重损害功能或威胁生命的疾病，任何人都不可能无动于衷，都会产生不同程度的心理反应或精神症状。
(一)急性期或新近残疾的心理治疗
针对此期患者心理反应特征应做到以下两点：
1. 要认识到只要使用合理的医疗技术和措施，患者的情况能够改善，急性期患者较容易接受暗示。环境(自然环境与心理环境)的稳定和平静与否，对患者影响很大。处理时应以平静、理解、审慎和合作的态度开展工作，还要帮助亲属也认识到这一点。
2. 行为治疗的基本原则是重建新的替代行为，目的是帮助病残者在重建的新的病房环境中的生活，从而提高患者的适应能力和技巧，进而追求新的康复目标。例如，病残者由自理变为事事求助于人，常常不适应。许多人求助的方式不够好，所以效果也不好。特别是新近损伤所致四肢瘫痪而致机体功能失常的患者，为了要水或其他服务而召唤护士时，所用的方法欠佳，而不能使护士给予帮助。但是，如果心理治疗师教给患者交往技巧，以不同的表示方法请求帮助，效果就会好些。这可以同时达到两个目标：其一是改善、增进医患关系，使病残者得到良好的躯体帮助和心理安慰；其二是使患者建立起控制感，并帮助他们学习各种变通行为，以代替沉思、幻想、任性和思想不集中行为。
(二)残疾者在认同过程中的心理治疗
在病残者的下意识中，康复治疗如同惩罚。惩罚是良性强化刺激的丧失或恶性刺激的开始。残疾突然发生后，患者不但马上失去了过去维持他工作和闲暇时行为的良性强化条件，同时也开始接受恶性刺激，如随之发生疼痛，感觉缺失，躯体不适应某些功能丧失，为此患者感到非常懊丧。另外，患者周围的人们很可能会将各种对他消极的评价以不同的方式影响患者。不论是恶性刺激还是以失去良性强化刺激形式出现的惩罚，都可能会增加从惩罚中逃脱和回避行为。而且接近于恶性刺激的刺激，都具有令人厌恶的特征，即都会成为条件性恶性刺激。此后患者很可能会把残疾和与他有关的康复治疗看成是导致惩罚的刺激。患者可能表现出不参与康复过程的行为，以回避他认为是惩罚的各种活动。
对于退缩或攻击性行为的心理治疗，重点应该放在减少康复治疗中不易为患者接受的方面，减少逃避行为所造成的直接后果。在这个过程中，关键是应首先建立良好的医患关系。
1. 在康复治疗的开始阶段，医师应强调有效行为，要与治疗师一起，用积极、双向临时性强化代替自然强化。当患者获得较多的功能行为，并重新参加家庭和工作活动时，有效行为就容易为患者所采用。如果康复治疗人员起不到有效的强化作用，则康复治疗就显得被动，只包括对症处理，如止痛、缓解感觉缺失、中止关于残疾的幻想及一般性的勉励。强化因素发挥作用的程度，要视每个患者的具体情况而定，取决于患者既往的经验，只有在预期要影响的行为出现后立即进行这类强化刺激，这种强化作用才会更有效。
2．康复训练开始时，治疗师应将注意力放在康复训练过程中每次训练任务的强度方面，当增加训练内容时要识别和找出什么是积极的强化刺激，并在初始阶段按1∶1的比例连续地实施。然后，在维持或减少强化刺激的同时，通过增加训练任务的内容，来增加预期要完成的训练量。尽可能强化刺激，而不至于成为恶性刺激。如果收到成效，患者在治疗中既可体会到成功的经验又可以减少孤立感和由感觉缺失造成的不良心理状态，从而进一步强化效果。以上步骤可以减少康复治疗中患者的负性情绪，提高其积极性。
3. 当遇到患者出现退缩或攻击行为，应设法减弱这种强化刺激，一方面康复人员能留意患者的日常活动，并将它与康复内容结合起来，即可达到更好的康复效果。另一方面还应帮助病残者家属认识配合完成康复计划的重要性，当然这种配合不是一味地强化家庭的温情，因为过于密切的交往可强化患者的逃避行为，相反过于冷淡也不利于重建自信心。要让他们懂得他们在康复计划中对进展能起的作用，并能观察到治疗成效。
(三)抑郁状态的心理治疗
后天性肢体残疾最常见的心理问题就是抑郁。脑卒中以及严重脑损伤后至少有50％的患者出现抑郁。在多发性硬化、运动神经元疾病等进行性神经疾病的患者中几乎都伴有不同程度的抑郁。患先天性残疾或在儿童期继发残疾的患者也有一些时期，如青春期前后、试图离开父母家乡寻求独立时，特别容易产生抑郁。重大的生活变动，如严重脑外伤，是抑郁产生的重要原因。
抑郁可能被看做是一种丧失强化刺激的状态，由于残疾发生带来生活方式的突然改变，失去了过去生活中的鼓励因素，其结果是萌生忧伤和抑郁。这在新近残疾者中尤其常见，长期住院也可能出现这种情况。抑郁可以只表现为暂时的情绪低落，也可以表现为有自杀倾向的严重状态。
心理治疗主要依赖于心理治疗师与患者之间建立的相互理解和同情关系。信息和交谈很重要，详细的解释能使患者了解自己的疾病、诊断，以及给家庭、社会、工作带来的影响，能挖掘出患者深层的压力，解决患者的问题。
心理治疗的重点应放在帮助患者迅速得到鼓励的因素，应该对患者过去从事的在住院条件下易于做到的活动进行分析，还要努力向患者早日提供与治疗有关的操作任务，以诱发患者对强化刺激的反应。一般不予药物治疗，只帮助患者做他可以做的事，以此治疗忧伤和抑郁。然后，让患者完成他确定能胜任的最大难度的训练任务，规定活动周期并弄清发生频率，识别强化刺激因素，开始时可将强化刺激安排较紧凑些，并在执行这些计划中进行认真的监督。
有些抑郁状态十分严重，以至于不能指望患者对强化刺激有反应，可选用抗抑郁药物治疗。在使用药物治疗时，可以逐步地给予与治疗有关的作业，并给一些能起强化作用的临时任务。
(四)焦虑状态的心理治疗
严重疾病或损伤能使患者处于焦虑症的状态，偏瘫、截肢或其他影响身体稳定性者，能产生明显害怕摔倒的焦虑，慢性阻塞性肺部疾病、一些心脏功能损害状况下，能产生与未来生存有关的焦虑，这些反应会进一步加重功能损害。有关截肢、造瘘或其他身体外表的改变，能导致一系列社会回避行为。社会和相关的回避行为能伴发认识的改变。包括继发于脑损伤后内在反应和交流技巧。同样，影响到肠道或膀胱控制，引起失禁的恐惧。
焦虑几乎总是导致回避。永久的情感基础和信念持续加重焦虑。如一些心理性认知偏见使得抑郁、焦虑持续存在。在康复期间除了技巧的发展，几种心理治疗方法能使患者在恐惧环境中更放松。认知疗法能纠正这些信念促进恢复。焦虑也产生特殊生理反应，典型特点是过度交感唤醒，调节这种唤醒的程度可作为脱敏策略的基础，广泛的放松技术是可利用的。认知疗法与特殊技巧的建立，使焦虑状态得到控制和自我控制。运用药物，特别是应用镇静剂时应选相对安全而且有效的，但是应尽可能短期应用。停药有一定的危险性，有可能引起症状反弹。
抗抑郁药一般也有一定的抗焦虑作用，即使患者没有抑郁，我们也可以应用，有时小剂量的抗抑郁药，在不产生明显副作用的情况下可以产生较好的抗焦虑作用。
必须强调，无论患者还是护理者、患者家庭的焦虑，常常是由于医护人员对患者新的或令人担心的症状或疾病的自然过程和诊断未予详细的询问和解释引起。对这种情况，深刻而富于同情心的交谈是最好的方法。（待续）