阴蒂是女性外生殖器的一个重要组成部分,为性敏感区,在产生性快感和性高潮中起着重要作用。在女性假两性畸形患者中,阴蒂肥大是一常见体征,需要手术整形。我院自2001～2009年以来,共收治阴蒂肥大患儿10例,采用保留背侧血管神经蒂头的阴蒂整复成形治疗,获得良好效。现报道如下。
1资料和方法
1.1临床资料:本组10例,其中6例小于10岁,4例为20～25岁,均未婚。会阴似女性,阴蒂发育明显肥大,外观酷似阴茎,最长的7cm,最短的2cm。下方有尿道口,阴道口呈幼儿型。B超与妇科检查盆腔有子宫,卵巢,盆腔与腹股沟处均未发现睾丸,染色体排列均为46,XX,性染色质阳性,血雄激素含量高于正常,尿17酮高于正常。全部病例均口服强的松治疗,并接受了阴蒂整复手术。3例严重男性化的女性假两性畸形,同时接受了小阴唇成形术。
1.2手术方法:全身麻醉或连续硬膜外麻醉满意后,患者取平卧位,先在阴蒂头部缝一牵引线,将阴蒂垂直提起。在阴蒂头近端约0.5cm处阴蒂腹侧正中线两侧各做一纵形切口,两切口间保留0.6～0.8cm的长条形皮瓣。切口的远端至冠状沟,近端至阴道口切开皮肤、阴蒂浅筋膜及深筋膜达白膜。在阴蒂背侧正中作一形环切口,近端至阴蒂根部,远端至冠状沟,切开达阴蒂浅筋膜。沿冠状沟作一圆形切口,将腹侧和背侧切口相连。保留腹侧条形皮瓣处的冠状沟皮肤。沿腹侧切口在白膜表面向背游离至正中神经血管束处要特别注意勿损伤神经血管束。保留海绵体背侧宽0.5～0.8cm的条形白膜组织(内含神经血管束)。在保留组织两侧纵形切开白膜,在海绵体组织内和对侧贯通。将阴蒂腹侧的条形皮瓣亦沿白膜表面游离至阴蒂海绵体部。在白膜表面分离阴蒂背神经血管束并注意保护,确保阴蒂头的血供及神经传导,分离困难时可附带部分白膜组织,在耻骨联合下方分离至两侧的阴蒂脚,分别切断两侧阴蒂脚并缝扎止血,远端于冠状沟处切断阴蒂海绵体,保留阴蒂头及与其相连的神经血管束,至此除阴蒂头以外的海绵体和皮肤完全游离。将两根阴蒂海绵体切除,阴蒂头肥大者,于其腹侧/楔0型切除部分阴蒂头组织,重塑阴蒂头,将其固定于耻骨联合下方近端海绵体脚上的正常位置,切除多余的皮肤组织,将包皮作修整。缝合切口,并行小阴唇成形术,以获得最满意的外观。
2结果
10例患者术后恢复正常,无手术并发症,无皮肤及阴蒂头缺血坏死,甲级愈合。术后病理:均为阴蒂肥大。术后长期随访,6例患儿生长发育正常,外阴、阴蒂发育正常,外形满意,阴蒂头感觉良好,无痛性勃起。其中2例大于20岁的患者,术后结婚,婚后性生活正常,阴蒂有正常勃起,无疼痛。阴蒂的感觉包括震动感及轻触觉与术前无明显变化,性感觉良好。
3讨论
女性假两性畸形主要因增生的肾上腺分泌过多的雄激素,导致女性男性化。患此症的女性,几乎都需矫治肥大的阴蒂。阴蒂是女性外生殖器的一个重要解剖结构,具有丰富的神经末梢,为性敏感区,在产生性快感和性高潮中起着重要的作用。女性假两性畸形患者,阴蒂肥大是一常见体征,缩小阴蒂是患者理想的选择。手术的最佳时机应在出生后6～12个月,以最大程度地减少对患者心理发育的影响。年龄太小,麻醉风险大,而且阴蒂小,手术操作难度大,不易控制切除组织量,故应于3～6岁时手术为宜。术前诊断要明确,应与幼女阴道葡萄状肉瘤合并阴蒂肥大鉴别[1],常规进行染色体检查及B超检查。目前国内外衡量该整形术成功的标准,是切除阴蒂体时未损伤背侧血管神经束,无阴蒂头坏死,腹侧粘膜与阴蒂头相连,也不易发生阴蒂头表皮坏死[2]。故整复或重建一个正常的阴蒂既有美学价值也有功能意义。阴蒂的血管和神经平行走行于阴蒂体的背侧中央,与海绵体附着较紧且血管神经较细,显露并不明显,将其自海绵体白膜上游离是手术成功的关键[3]。术中将血管神经束从其两侧方钝性分离,注意不可将其损伤,必要时可附带部分白膜组织,并保留足够的蒂部宽度,以保证扇形分布的神经完好无损;游离的长度应达到整个阴蒂体的长度,以保证充分切除阴蒂体。儿童宜切除海绵体应适度,切除过少,术后外形欠佳,勃起时易疼痛;过多,则会引起成年后勃起障碍。因此,在修整阴蒂头时,采用阴蒂头腹侧/楔0型切除,可防止损伤血管神经蒂,并且容易塑形。也可采用两侧面/楔0型切除部分阴蒂头后缝合成形,以保留阴蒂系带。同时修复异常的小阴唇,但对儿童不应切除过多,应尽量保留,术后外形臃肿会随着生长发育逐渐恢复外形[4]。
[参考文献]
[1]段亚辉,倪 妍,张丽珍,等.幼女阴道葡萄状肉瘤合并阴蒂肥大及室间隔缺损1例[J].中国妇产科临床杂志,2006,7(4):303.
[2]张明清,熊良君.改良阴蒂缩短术治疗先天性阴蒂肥大32例分析[J].中国医药指南,2008,5(6):135-136.
[3]刘雨生,孙敏文.保留阴蒂头的阴蒂成形术[J].中国实用妇科与产科杂志,1996,12(6):340.
[4]葛 征,马 耿,郭云飞,等.保留血管神经蒂阴蒂成形术治疗女童阴蒂肥大[J].河北医学,2004,9(10):788.
[收稿日期]2010-05-07[修回日期]2010-06-12
编辑/何志斌