[摘要]目的：使用不同的手术方法治疗口腔、外阴及足跖部疣状癌。方法：2006年4月～2011年4月共收治25例疣状癌患者，分别采用皮肤移植、局部皮瓣修复、部分截趾及阴茎部分切除的方法治疗；从距离瘤体2cm左右的范围切除肿瘤，并从基底部将肿瘤完整切除，外阴生殖器部位疣状癌患者术后给予保留导尿。结果：采用不同的手术方法治疗了25例疣状癌，切口Ⅰ期愈合的23例，延期愈合1例，阴茎部分切除后尿道口狭窄者1例。结论：外科手术是治疗疣状癌的首选方法。
[关键词]疣状癌；外科；手术
[中图分类号]R739.5[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）10-1527-02
Investigation on surgical treating to verrucous carcinoma
WU Xin-feng,FANG Fang,ZHAO Liang,WANG Qiang
(Institute of Dermatology Surgery,China Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College,Nanjing 210042,Jiangsu,China)
Abstract:ObjectiveTo evaluate different surgical approaches for treating verrucous carcinoma of oral cavity,externalia and sole.MethodsTwenty-five cases of verrucous carcinoma were treated by dermatoplasty,reconstruction with skin flap, toe amputation or penis merotomy. Excision was carried 2 cm from the body of tumor,which was removed completely. Urethral catheterization was conducted after operation on externalia.ResultsIncisions of twenty-three cases were primary healing except one delayed healing and one urethral meatus stenosis.ConclusionSurgery is the first choice for treating verrucous carcinoma.
Key words:verrucous carcinoma;surgery;operation
疣状癌临床上较少见，是一种低度恶性的鳞癌，好发于口腔内外、足跖部及外生殖器的部位。肿瘤生长缓慢，最初向外呈疣状或菜花样浸润性生长，以后侵入身体组织，极少患者仅在晚期引起区域性转移，其病因可能与HPV感染有关。2006年4月～2011年4月共收治25例疣状癌患者，术后切口愈合好，复发率低。
1资料和方法
1.1 临床资料：本组全部为住院患者，共25例。男20例，女5例，年龄35～78岁，平均年龄58岁。口腔疣状癌5例，足跖疣状癌15例，生殖器肛门疣状癌5例；分别采用皮肤移植、局部皮瓣修复、部分截趾及阴茎部分切除的方法治疗。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备：因疣状癌外形呈菜花样，又因其生长部位的特殊性易污染，术前使用聚维酮碘或1:1000新洁尔灭清洗，1日3次，连续3天，直至无异味，如果发生于外阴或足底部疣状癌引起局部淋巴结肿大者，建议术前给予抗生素静脉滴注。
1.2.2 手术步骤：术前用美蓝距肿瘤边缘2cm处画线，如发生于口腔内外的疣状癌，可切除后植皮或局部皮瓣修复；如果疣状癌位于外阴生殖器部位，如是早期浸润表浅者可局部切除肿瘤全厚植皮或局部皮瓣修复，如浸润范围较广如侵犯整个龟头者阴茎者，就需做阴茎部分或全部切除术；位于足跖疣状癌侵入浅者可切除后植皮，若侵及至骨骼就需作截趾术。采用不同的手术方法治疗不同部位的疣状癌。植皮术者一般2周拆线，截趾术如张力较大可延期拆线至半月，外阴生殖器部位手术，术后给予保留导尿。
2结果
本组25例疣状癌采用不同的手术方法治疗之后，切口Ⅰ期愈合的23例，延期愈合1例，其发生在足跖部截趾者，由于局部切口张力过大引起切口裂开，后经换药后愈合；阴茎部分切除后尿道口狭窄者1例，后经尿道口纵切横缝之后治愈。所有患者随访6月～1年效果好，无复发。
3典型病例
3.1 病例1：某男，60岁；龟头部疣状赘生物2年，皮损开始较小随时间渐增大至整个龟头，患者自己修剪但随后又生长，也曾到当地医院就诊，给予激光、冷冻及微波等治疗，开始平复后又生长如图1。
3.2 病例2：右足底部反复溃烂伴疼痛3年余，开始是右足底部有较小疣状增生，刮除之后易出血伴异味，曾用冷冻及激光等治疗效果不佳，溃疡面渐渐增大并向深部浸润生长。曾在当地医院病理取材：考虑炎性病变；后转如我院病检考虑疣状癌，足部X-光片提示：右足部第4、5趾骨破坏见图2。
4讨论
4.1 疣状癌临床上较少见， 1948年Ackerman首先报道。肿瘤生长缓慢，呈菜花样生长，仅极少部分在晚期引起区域性转移，其病因可能与HPV感染有关[1]。
4.2 临床分型：①口腔疣状癌，损害外形呈菜花状，可生长于口外及口内，生长口内时可侵及大部分口腔黏膜；②生殖器肛门区疣状癌，也称Buschke-Loewenstein巨大尖锐湿疣，最常见于男性龟头和未作过环切术的包皮处，表现为乳头瘤样增生，最后可侵入尿道；也见于女阴和肛门区；③足跖疣状癌，又称穿掘性上皮瘤，一方面向外生长，另一方面也有向纵深方向生长的倾向，以致形成很多深的隐窝，其中充满角质物和脓液。可破坏局部皮肤，甚至骨组织。
4.3 阴茎疣状癌病因： ①包皮过长、包茎；②HPV感染：有学者报道行包皮环切的男性HPV感染明显低于未行包皮环切者，阴茎疣状癌与包茎、包皮过长及HPV感染亦可协同作用。外生殖器的疣状癌与HPV6、11的关系密切，口腔部的疣状癌可能与HPV6、11、16和18型有关[2]。
4.4 疣状癌显著的生物学特性，以局部侵袭性生长为主，即向内又向外生长，以往认为疣状癌几乎不转移，但少数病例证明晚期疣状癌亦可发生远处淋巴结转移[1]。为明确其性质，疣状癌术前必须行病理活检，但疣状癌患者一般无特异性临床表现，可呈菜花状突起、质脆易出血，或伴有脓性分泌物和恶臭。早期损害酷似尖锐湿疣，易漏诊或误诊，有时活检取材太过表浅，未取到实际病变组织，多次病理检验仍可致假阴性结果而延诊断；所以应尽量在病变组织与正常组织交界处取材，且应多点取材，如对活检结果有怀疑，必要时更换取材部位重复活检，组织块尽量切除大一些，以避免漏诊和误诊；其中我们收治有一例患者前后反复取材5次才得以最后确诊。
4.5 疣状癌以手术治疗为主，外科手术是治疗疣状癌的首选方法，其中以结合Mohs显微外科手术为治疗效果最佳。术中病理检查发现切缘有肿瘤组织浸润，没切干净者则需行扩大手术。早期阴茎疣状癌一般作局部肿瘤切除；中晚期病变的治疗，则以阴茎部分切除术或全切为主。阴茎部分切除的范围通常是切除距肿瘤边缘2cm以上。全切则以残存的阴茎能站立排尿为准，行手术切除的同时行冰冻病理切片，以了解切缘是否干净。阴茎部分切除术或阴茎全切时，术后少部分发生程度不同的尿道口狭窄，可行尿道扩张术或尿道外口纵切横缝术，以扩大尿道口恢复正常排尿；我们收治的一例患者术后发现尿道口处有脓性分泌物，后虽经积极抗炎治疗感染控制后，但尿道口出现的狭窄，后给以纵切横缝之后小便通畅[3]。
4.6 临床上疣状癌常被误诊为尖锐湿疣。两者虽然发病机理都和病毒HPV有关。但病史及外观形态是有很大区别的。尖锐湿疣是一种性传播疾病，阴茎头或冠状沟等处开始生长出现淡红色细小丘疹，逐渐长大增多。增大的尖锐湿疣虽呈乳头瘤样，但外观湿润柔软。生长在生殖器、肛门周围区域的疣状癌形态上不容易与尖锐湿疣鉴别，前者纤维瘤样增生较粗较厚，也较硬，刮之可有角质脱落，但不易出血，其上面的疣体与基底部相连致密，基低可见明显的浸润性肥厚性红斑。疣状癌瘤体可形成的隐窝，其内有角质充填现象和脓液等，而尖锐湿疣疣体仅侵及皮肤表皮并不向内生长，疣状癌的瘤体不易被药物所清除。尖锐湿疣所形成的菜花样赘生物，皮损与皮损之间有正常的皮肤相隔，形成表面致密，基低稀疏的现象，质地相对较脆易刮除。
4.7 口腔部位的疣状癌常见病因：①HPV感染、烟草；②反复咀嚼槟榔；③口腔卫生不良均可引起口部疣状癌。口腔部位的疣状癌的发病率因地方而异；有逐渐增长的趋势；疣状癌可以破坏附近的组织如骨骼及软骨，口部疣状癌好发部位如舌部、齿龈、硬腭及下唇等。口腔疣状癌最好发于颊部粘膜，特别是有咀嚼槟榔习惯的区域。手术是选择治疗疣状癌的首选方法。长期随访也非常重要，因为这关系到患者的生存率[4]。
4.8 发生于生殖器部位的疣状癌大多伴发感染，许多患者伴有双侧或单侧的腹股沟淋巴结的肿大，是否为转移需要术前判断，术前积极给予抗生素治疗1～2周。如肿大的淋巴结逐渐变小或消失说明为炎症感染所致，如淋巴结无变化或增大说明为肿瘤转移的可能性大，此时最好做淋巴结活检明确诊断，以便于制定手术方案[5]。对外阴疣状癌的腹股沟淋巴结处理，目前存在争议。综合各文献报道，腹股沟淋巴结活检者，病理大多为淋巴结反应性增生，因而主张对腹股沟淋巴结不作特殊处理，但如出现转移者需及时做淋巴结清扫。
本组25例疣状癌患者全部为我科住院患者，不论发生于口腔、外生殖器还是足底部位的疣状癌，均采用外科手术治疗，治疗效果满意，目前仍在随访当中无复发。
[参考文献]
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[2]周鹏,张心男,徐智慧,等. 阴茎疣状癌的诊断和治疗[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志,2009,1(3):167-168.
[3]Kenneth OD,Al WF,Alessandra Rinaldo,et al. Verrucous carcinoma (carcinoma cuniculatum) of the head and neck: what do we know now that we did not know a decade ago[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268:477-480.
[4]Tung TH,Lee PH,Yung HH,et al. Surgical outcome in patients with oral verrucous carcinoma: long-term follow-up in an endemic betel quid chewing area[J].ORL,2009,71:323-328.
[5]Ralf Gertler,Klaus DW.Management of verrucous carcinoma of the hand:a case report[J].Inter J Dermatol,2009,48,1233-1235.
[收稿日期]2011-07-05[修回日期]2011-09-04
编辑/张惠娟