随着社会的发展,人们的美容意识逐渐增强,面部损伤后对毁容的担忧极为强烈,治疗的目的已不仅仅是愈合创面,而是希望最大限度地减少瘢痕遗留和恢复容貌。因此,传统的急诊清创缝合已不能满足面部损伤患者的要求。2003～2008年,由急诊科转入或直接来本科的面部皮肤软组织损伤患者350例,即时进行整形美容外科处理,效果满意, 报道如下。
1资料和方法
1.1 临床资料:本组350例, 男性219例,女性131例,年龄2～56岁,平均年龄38岁。受伤部位:额部89例,眼周33 例,鼻部28 例,面颊43例,上下唇32例,下颌部81例,耳廓及周围9例,面部多处受伤35例。受伤种类包括:擦伤、挫裂伤、切割伤、撕脱伤等。全部病例均在伤后8h内送来本院,经体格检查和辅助检查确定无其它部位的严重损伤和出血,无重要脏器损伤,生命体征平稳。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备:全身检查,重点检查受伤部位及可能发生的深部组织器官损伤,通过X线、B超、CT和MIR等排除颅脑、面颈深部器官损伤及其他内脏损伤。肌肉注射破伤风抗毒素,对疼痛难以耐受的患者给予镇痛剂,损伤严重和创面明显污染的患者静脉应用抗生素,有针对性的进行心理安慰,消除受伤过程给患者造成的恐慌、激动和烦躁不安,尤其是女性患者对面部毁损所表现的过度担忧,向患者说明其面部外伤可通过美容整形外科手术即时进行修复,以及可能达到的最佳效果,取得患者的配合。
1.2.2 手术方法
1.2.2.1 清创与止血:生理盐水彻底清洗创口及周围皮肤,常规消毒,在伤口周围边缘1～2cm,用1%的利多卡因作局部浸润麻醉,铺无菌巾单,换手套。依次用3%过氧化氢液,0.1%洗必泰液和生理盐水清洗伤口,彻底清除伤口内的异物、血凝块及组织碎片,同时对活动性出血点电凝止血。从而使污染伤口变成清洁伤口,减少感染机会。
1.2.2.2 伤口创面修复:要根据不同的受伤类型和整形美容外科原则合理设计手术,对于擦伤部位,尤其是污染较重的创面,应仔细去除附着在创面上的细小异物和粉尘颗粒,粘附紧密的可用刀片轻轻刮除,以免造成外伤性文身,清创后用凡士林纱布覆盖。单纯裂伤,先修剪不整齐的创缘,较深的伤口应分层缝合,特别是面部表情肌必须严格对位,否则将造成面部凹陷,或因表情肌的异常牵拉导致五官的牵拉移位。挫裂伤,要仔细分辨失活组织,尽可能多的保留组织,缝合张力过大,可通过伤口两侧皮下分离,皮下减张缝合及延长切口等方式减轻张力,保持术区平整。对五官附近的撕裂伤,即使大部分组织已游离,只要不是很严重的挫伤,创缘修整后即可原位缝合。小块离体组织应充分清洗,消毒,适当修剪后放回原位,细心缝合。有较大皮肤软组织缺损时,根据缺损程度和部位,采用局部皮瓣或皮片移植进行修复。包括:“Z”形皮瓣27例、V-Y成形16例、A-T皮瓣11例、鼻唇沟皮瓣3例、皮片移植5例。
1.2.3 术后处理:适当加压包扎,换药时及时清除伤口及周围的血痂或分泌物,保持伤口清洁干燥,静脉应用抗生素预防感染。颜面部无张力的伤口,拆线时间一般以5～6天为宜,张力较大时可推迟2天拆线。伤口愈合后及时给予预防瘢痕外用药物和弹力面罩加压以预防瘢痕增生。
2结果
350例患者均I期愈合, 116例患者随访6个月～2年(包括来院复查、电话随访),直接缝合与皮瓣转移的患者瘢痕细小,术区平整,五官对称,无牵拉畸形,皮肤色泽和整体外形满意。5例游离皮片移植患者,植皮弹性和韧性良好,术区平整,颜色与周围肤色有轻度差异。
3 讨论
颜面部位置暴露,是急诊工作中经常面临的受损部位,如处理不当,将对患者的容貌造成严重破坏,同时给患者带来沉重的心理负担。传统的急诊清创缝合,原则上是迅速止血和封闭创面,加之急诊工作的特点和技术条件的限制,难以严格遵循美容整形手术原则和方法,清创时往往使组织损失较多,大针粗线全层缝合,组织层次对合不良,伤口愈合质量差, 瘢痕明显, 严重者甚至造成五官对称性的破坏,许多患者需要在外伤愈合后的一定时间内进行Ⅱ期手术整形修复[1]。近年来,随着整形美容外科的迅速发展,整形美容外科医师已经开始直接参与面部外伤的急诊处理,可根据不同的伤情,应用整形外科技术,进行无创缝合,早期及时将错位组织解剖复位,从而减少了术后功能障碍和畸形的发生[2-3]。
由于头面部皮肤软组织损伤有时伴有颅脑损伤,或身体其他部位的损伤,因此,术前必须全面了解每位患者的伤情,仔细询问受伤过程,对每一个患者的伤情有一个准确的判断。因面部美容修复手术精细,所需时间较长,原则上实施美容修复者应该是在全身情况稳定,排除了重要脏器损伤的前提下进行[4]。对于一时难以完全确诊的病例或可能存在继发性损伤而需要观察的病例,如轻型颅脑外伤,术中必须全程监护,保留静脉输液通道,不间断基本治疗,配备必要的急救药物和器械。术者在术中可通过询问的方式及时了解患者的意识状况。切勿只专心手术而忽视患者的全身情况。另外,有效的镇痛、彻底止血和心理安慰均是保持患者全身状况处于良好状态的必要措施。
任何手术操作必须遵守外科基本原则,如无菌操作、彻底清创止血、充分引流等。除此之外,面部美容修复手术还必须遵循整形美容手术的原则[5]。主要包括:①无创原则:这是整形美容外科的特点,也是外科学的一个发展方向;即在手术中对组织的创伤降至最低程度。要求手法轻柔、动作熟练、避免挤压、摩擦、钳夹、扭转和撕裂等现象;使用电凝准确点状止血。创缘修整要尽可能多地保留尚存活力的组织。在保证伤口不裂开的前提下,尽可能选用5-0和6-0的无创缝线,边距宜小,在皮下缝合对合良好的情况下,针距宜大,否则伤口两侧形成的针孔瘢痕的处理相当困难[6],创缘皮肤要轻度外翻、对合整齐;②无腔原则:严格分层对位缝合,不留死腔,尽量不放置引流,但前提是没有死腔形成,如疑有腔隙或较多渗出,则仍须放置引流,术后适度加压包扎;③无张原则:缝合时力求张力的最小化,必要时通过分离周围组织减张和局部皮瓣转移分散张力;张力过大,常常是伤口部分裂开、继发感染,瘢痕宽大的主要原因;④去除组织滞后的原则:对损伤后尚未失活的组织要尽量保留,不到最后一刻,万勿草率切除,修复过程中最大限度的利用这些组织十分重要;⑤组织缺损时,尽可能的选用局部皮瓣转移修复的原则:患者面部美容修复的主要难点是组织缺损,游离皮片移植虽可使创面愈合,但由于皮肤质地和颜色的差异,往往导致“补丁”效应,弹性和韧性较差,因此,游离皮片移植只有在创面过大,局部皮瓣无法修复时方可选用。
本组350例患者致伤原因和类型多样,伤口创面涉及颜面的各个部位,主要为皮肤软组织的损伤。并排除了重要脏器的损伤,生命体征平稳。术前对每一位患者均进行了仔细的评估,设计了合理的手术方案。手术过程中严格遵循了整形美容手术的基本原则。组织缺损较大的病例,主要以局部皮瓣进行修复,如鼻部缺损采用鼻唇沟皮瓣,眼周缺损采用V-Y成形的方式进行修复,A-T皮瓣则主要用于眉毛和口唇附近的损伤缺损,5例缺损植皮患者,均以上臂内侧作为供区,取全厚皮移植。全部病例均取得了良好的效果。从而表明,在保证患者安全的前提下,伤后立即进行整形美容修复是最大限度恢复患者容貌的最佳时机,可最大限度地保留组织,避免因组织缺失给整形修复造成的困难,既可避免二次手术给患者带来的痛苦和经济负担,又节约了医疗资源。
[参考文献]
[1]黄磊,刘元波.面部浅表软组织外伤的急诊整形外科处理[J].临床急诊杂志,2003,4(3):24.
[2]鲁开化,马显杰,郭树忠,等. 面部外伤的早期美容修复[J].中国美容医学,2006,15(4):391-392.
[3]姜涛. 整形美容外科方法Ⅰ期治疗面部外伤712 例的体会[J].大连医科大学学报,2005,27 (2):128-129.
[4]王洪,肖芳,何俊.颜面部外伤美容修复106 例报告[J].中国美容医学,2009,18(9): 1242-1243.
[5]张涤生.整复外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2002:7-14.
[6]马显杰,鲁开化,艾玉峰,等.面部疤痕切除缝合的原则[J].实用美容整形外科杂志,2001,12(5):241-242.
[收稿日期]2009-11-21 [修回日期]2010-04-27
编辑/张惠娟