[摘要]目的:探讨颌面部骨折手术的合理进路。方法:将颌面部骨折的患者分为两组,分别采取多个小切口(隐蔽切口)和暴露型切口(冠状切口),观察术后效果,分析其优缺点。结果:所有切口均能达到理想的骨折复位固定要求。结论:多个小切口行骨折复位内固定术,创伤小,又能达到骨折复位固定术的要求,整形效果更好。
[关键词]上颌骨;颧骨;下颌骨;骨折;切口
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)08-1143-03
Study of operation enter route in face bone fractures
ZHANG Jing-bo,GUO Qun,WANG Ji-hua,ZHU Li-kun,YANG Yun
(Departement of Plastic Surgery,Second Affilated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,Yunnan,China)
Abstract:ObjectiveStudy of reasonable operation enter routein face bone fractures. MethodsDivide patients of face bone fractures into two groups ,and use small incision and coronary incision, and observe effect, analyse advantage and disadvantage. Results All incision can fit demand. ConclusionUsing small incision have better effect.
Key words:maxilla;malar bone(zogomatic arch);mandible;fracture;incision
随着交通工具和建筑业的不断发展,颌面部骨折的发生率也越来越高。笔者统计本科自2008年1月～2010年5月颌面部骨折的患者,分析颌面部骨折的手术进路,总结其优缺点。现报道如下。
1材料和方法
1.1 研究对象:病例来自2008年1月～2010年5月在我科诊治的颌面部骨折的患者,共168例(男89例,女79例),上颌骨骨折48例,颧骨(颧弓)骨折65例,下颌骨骨折55例。
1.2 检查方法:上颌骨骨折及颧骨(颧弓)骨折采取三维CT扫描,下颌骨骨折采取三维CT扫描加颌骨全景片扫描来确定骨折线的位置。
1.3 手术进路:上颌骨骨折及颧骨(颧弓)骨折采取多个小切口58例,上颌骨骨折及颧骨(颧弓)骨折采取冠状切口55例;下颌骨骨折采取口内小切口28例, 下颌骨骨折采取口外暴露性切口27例。
2结果
所有切口均能达到理想的骨折复位固定要求,但多个小切口行骨折复位内固定术,创伤小,隐蔽,又能达到骨折复位固定术的要求,整形效果更好(见表1～2)。
比较统计结果,从美观效果、面部形态效果、牙列咬合关系、开口度,无论是小切口、口内切口、口外切口,还是冠状切口,均能达到满意效果;但手术损伤程度却有明显的不同,冠状切口损伤大,常需输血。
3 讨论
3.1耳屏前小切口(隐蔽切口):适用于髁状突颈部骨折及颧骨骨折。取弧形或手杖形切口,切口垂直部分不超过耳垂,上缘止于耳轮脚前方,切口弧形向前上,走行于发际内,最好位于颞浅动脉额支后方。沿颞深筋膜浅层翻瓣,面神经颞支即位于颞浅筋膜和咬肌筋膜融合的结缔组织内,向前进入额肌,面神经颧支向前进入眼轮匝肌。深入髁状突时,从腮腺后极和外耳道软骨之间直达髁颈后缘,此间有颞浅动脉和面动脉分枝,应提前处理.还应处理自髁颈深面的穿出面横动脉。切口隐蔽,创伤小,从不同断端暴露骨折线,暴露、复位充分,固定到位。是颌面外科与整形外科相结合的体现(如图1)。
3.2 眶周皮肤小切口进路
3.2.1 眉弓切口:用于颧骨骨折颧额缝的复位和内固定术。沿眉弓外1/3弧形切开皮肤、皮下组织,分离额肌到骨面,暴露颧额缝行骨折复位固定。切口隐蔽,创伤小,与皮纹方向一致[1](如图2)。
3.2.2 内眦切口:用于鼻眶筛区骨折及骨折后畸形的整复,特别是内眦韧带撕脱的复位。切口位于内眦角鼻侧5～8mm处,长度15～20mm。切开皮肤、皮下组织,然后直接剥离到骨面。可视骨折情况向上延长,达眉弓内侧,以暴露额骨鼻突。
3.2.3下睑缘下切口:用于眶下缘骨折复位固定\眶底探查和修补。沿睑缘下2～3mm处,水平切开皮肤、皮下组织,达眼轮匝肌浅面,钝性分开眼轮匝肌至深面,顺眶隔外层向下达骨性眶下缘。切口隐蔽,创伤小,与皮纹方向一致,术后无瘢痕形成(如图3)。
3.3 颌下及颌后区进路:口外进路适用于髁状突颈部骨折、下颌骨升支骨折、升支垂直截骨和下颌角骨折的外科治疗。颌下或颌后区切口长度均为4cm左右,与颈部皮纹平行。经颌下进路的层次在颌下腺包膜浅层至下颌下缘。颌后区切口绕下颌角从颌后到颌下,沿升支后缘后方和下颌下缘下方1.5～2cm处或沿颈部皮纹切开皮肤,皮下,颈阔肌,剥离到咬肌表面,离断咬肌附着,上推咬肌暴露下颌角和升支。切口隐蔽,位于颌下区,正面视觉不易发现,创伤小,不易损伤面神经,与皮纹方向一致(见图4)。
3.4 口内进路:适用于下颌骨水平支各部位和涉及上颌骨颧牙槽嵴、梨状孔等部位的骨折复位固定术。切口位于唇颊侧前庭沟上0.5cm处,沿粘膜切开,直达骨面。切口隐蔽,创伤小,面部无手术痕迹(如图5)。
3.5 头皮冠状切口:头皮冠状切口用于颧骨、颧弓粉碎性骨折和陈旧性骨折。头皮冠状切口自耳前皱襞向上,于颞部沿颞浅动脉额支后方0.5cm向顶部,在发际边缘后方与对侧切口延续。在颅顶区直接切透帽状腱膜达骨膜表面,头皮夹止血。在颞区,切开皮肤、皮下、颞浅筋膜。颞浅筋膜由帽状腱膜延续而来。面神经颞支、颞浅动静脉额支位于切口前方的皮下组织内[2](如图6)。
切开头皮后,顶部沿骨膜表面,颞部沿颞深筋膜表面,向前翻转皮瓣。顶部瓣解剖至额部时,切开骨膜在骨膜下走行;颞部瓣解剖至颧弓上1.5cm水平时,切开颞深筋膜浅层,在筋膜下间隙脂肪组织内走行,先暴露颧弓根部和颧额缝,然后在同一层次内沿颧额蝶突后缘和颧弓上缘连接切口,直至暴露颧弓、颧骨体上1/2和颧骨额蝶突,并分离、暴露颧骨颞面肌肉及软组织附着。同时可暴露眶上缘及眶上孔。若有眶下缘骨折,尚需加下睑下缘切口。
头皮冠状切口创伤较大,切口长,仅能暴露颧弓、颧骨体上1/2和颧骨额蝶突区,若有眶下缘、上颌窦前壁骨折,还需附加切口,慎重采用。
[参考文献]
[1]张 益,孙勇刚.颌骨坚固内固定[M].北京:北京大学医学出版社,2003,4:170-176.
[2]邹锦慧,刘树元.人体解剖学[M].北京:科学出版社,2007,7:12-18.
[收稿日期]2010-06-15[修回日期]2010-08-05
编辑/何志斌