富民县 建设工程竣工验收备案表 竣工备案号：
__________________________
富民县建设工程质量安全监督管理站制
一、本备案表适用于富民县各类新建、扩建、改建及装饰装修等建筑安装工程、市 政基础设施工程； 二、本验收报告需由建设单位组织相关单位的相关人员组成工程验收小组对工程资 料及实体进行检查验收，并形成统一的工程质量验收结论。相关人员签字、盖章认可。要 求填写内容详实、准确，验收结论明确，相关资料完整。
三、结构类型为：①建筑工程：框架、框架- -剪力墙、砖混结构、钢结构、木结构等； ②市政工程：道路、给排水、桥梁、结构形式等； 四、填表说明（按表格序号）
（ 1 1）验收内容：
需包括设计图及合同约定的全部内容。
内容中需注明：
①建筑工程：
建筑面积（分栋号填写）、总高度、层数（地上、地下）、结构等；②市政工程：工程类别 （道路、桥梁、隧道、给排水、绿化、照明、交通工程、燃气等）长度、宽度、组数等； 电气、通信、人防、桥梁等； （ 2 2）填写是否由建设单位组织、验收组组成的单位是否齐全、验收组组成人员资格 是否符合要求，附签到表； （ 3 3）填写符合条件或者不符合条件，附工程竣工验收必备条件核查记录； （ 4 4）验收程序是否组织了初验、复查、竣工验收，执行有关法律、法规、强制性标 准及验收规范情况； （ 5 5）对勘察、设计、施工、监理单位的履约情况及工作质量分别评价； （ 6 6）验收组结论意见。包括 分部工程的质量评定、质量控制资料核查、结构安全和使用功 能性检测抽查、观感质量评价 、单位工程质量验收结论：
五、本报告一式六份，备案机构一份、建设单位五份。
竣工验收备案表 工 程 概 况 项目名称
工程属地
工程地址
施工图设计 文件审查 单位
项目立项批准 文件号
合格 书号
规划许可证号
备案 表号
工程分类 民用建筑工程 □居住建筑（□商品房 □保障性住房 □其他）
□办公建筑 □旅馆 酒店建筑 □商业建筑 □居民服务建筑 □文化建筑 □教育建筑 □体育建筑 □卫生建筑 □科研建筑 □交通建筑 □人防建筑□广 播电影电视建筑□其他 工业建筑工程 □厂房（机房）
□仓库 □辅助附属设施 构筑物工程 □工业构筑物 □民用构筑物 □水工构筑物 市政基础设施 工程 □道路工程 □轨道交通工程 □桥涵工程 □隧道工程 □广场 □架线与管沟工程 □泵站 □污水处理厂 □垃圾处理厂站 □给水排水工程 □交通工程 □其他 工程造价 力兀 建筑面积 m 2
开完工日期
竣工验收日期
地基类型
结构类型
主要 工程内容 （工程量）
建设单位名称
勘察单位名称
资质等级
设计单位名称
资质等级
施工单位名称
资质等级
监理单位名称
资质等级
检测单位名称
资质范围
勘察 单位 意见 项目负责人：
（签字）
法定代表人：
（签字）
年 （公章）
月 日
设计
单位 意见 项目负责人：
法定代表人：
竣
（签字）
（签字）
年 （公章）
月 日
工 施工 单位
验 意见 项目负责人：
（签字）
法定代表人：
（签字）
年 （公章）
月 日 收 监理
.、、几 意 单位
意见
见
项目负责人：
（签字）
法定代表人：
（签字）
年 （公章）
月 日
建设
单位
意见 项目负责人：
（签字）
法定代表人：
（签字）
年 （公章）
月 日
备注 1. 竣工验收意见见附表 1 :备案表填与要求。
2. 本表 式八份，备案机构 份，建设单位五份。
1 1 土地使用证 ； 2 2、 工程施工许可证； 3 3、 施工图设计文件审查报告、审查合格证及备案表； 4 4、 勘察、设计、监理、施工、建设单位工程竣工验收报告； 5 5、 建设工程规划规划核实意见； 6 6、 建设工程档案初验认可文件； 7 7、 工程质量保修书； 8 8 富民县公安消防大队出具的验收认可文件； 9 9、 昆明市环境保护局出具的环境保护试运行批复； 10、 防雷装置设计核准书防雷装置竣工验收合格证； 1 11 抗震设防专项审查批准书； 12、 工程竣工验收必备条件核查记录； 13、 竣工验收合格证明书； 14、 （地基基础、主体、装饰装修、建筑屋面、建筑给排水及采暖、建筑电气）
分部工程验收记录表； 15、 质量控制资料记录表、安全和功能资料核查记录表、观感工程质量记录 表； 16、 （实体检测、室内环境、植筋拉拔）检测报告； 17、 竣工验收申报书、竣工验收方案、竣工验收组组成； 18、 （建设单位、施工单位、监理单位、勘察单位、建设单位）工程质量终身 责任承诺书及法定代表人授权委托书； 19、 工程质量终身责任项目负责人信息备案表； 20、 五方责任主体单位永久性标牌照片。
21、 设计单位出具的无须做沉降观测的证明。
工 程 竣 工 验 收 备 案 目 录
备 案 意 见 的竣工验收备案文件于 年 月 日收 讫，予以备案。
备案经办人（签字）：
备案机关负责人（签字）：
（备案专用章）
年 月 日
备案机关处理意见: （备案专用章）附表 1 1 备案表填写要求
竣工验收意见 勘察单位意见 虽 其 f行5. 合测 ;合妝 况符驯 1情否怯 文炒查 x 皿察如 莉XM 部調事 a年 管皿MM 仙‘是仙 曲a;h合 曲情刼意 帕X 程竹也6 工7与 : 本勘务<XXXX 1TW否>XX 曲是仙 人人 救酒4哪 责表 要标；说 负代 写性全要 目定 填制齐他 项法 设计单位意见 ; 5 要<; 规球 法瘦 果 限成 1#察。
谀勘 收 期4呻 阿；爸 我}意 1.更同 变s 3 计 日 畑<(章XM 下萇呵 X 否如M 角设— XX 则建理 XX W程处 xx 现量 责表 要国质 负代 写我程 目定 填2工 项法 施工单位意见 5 法< 于二 „ </ 用求 蔬要 盼同 合 戈工 5施 (4 z(\ • ? 求 „„要 B 扣汁 日 麥设 > X 要r月 T引 公X 年 x 自如旬 @驭 意 迸册。同 一 、 犷娶3 「吋齐aoxxX (2詼量 0<> 、K:斗质 里夷 X/F „ ; -，一/一 HA „一 - 要求旗由 经彳 写要保自 目定 填规>2>项決 监理单位意见 或 规< 法自 軾W 坪量 • </ 求全 谀齐 日 Jt:、展效 章月 对屮有 公X M3 资 X 合< H 符严 否；6 1二 一」、， „ </ 注性回合 -竄 k上、E -1 - 、 检建3 确行心麥 X 明W位等 XX 应B单量 XX -处工质 ：X 1羽施定 师：
c:6C核 用EA 求{做、 匸> 要；事2 理代 写求量 监宀疋 填要质 总法 建设单位意见 现意 国同 我4 -止} 否(2。
信律劈 日 法阳J X 行冷 章月 库现质 公X 程佃44{年 收我— X „ </ 形 要 貝睚设 人 23) 验符 2否 晚求 ;«要 收砸們 星a标 XX 织辽B性xx 组6"制 xx 谁冰酣 ••：
:術鈿设。
人人 求确经建收 责表 要砌3程验 负代 写应；工格 目定 填1确行合 项法
工程质量终身责任项目负责人信息表
工程名称
工程地点
施工许可证号
建筑面积 平方米 投资规模 万元 结构类型
建筑层数
开工日期
竣工验收日期
质量责任主体及项目负责人 单位 单位名称 项目负责人 姓名 身份证号 注册执业 证号 履职时间 建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
监理单位
检测机构
变更情况
备注
填报人：（签名）
建设单位：（盖章）
填报时间：
年 月 日
富民县建设工程 竣工验收报告 工程名称：
__________________________________
建设单位：
___________________________________
富民县建设工程质量安全监督管理站制
工程名称
发改委立项批 复文号
工程地点
开完工日期
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 竣工验收日期
设计单位
结构类型
施工单位
勘察单位
检测单位 专项
监理单位
见证
施工许可证号
（1 1）验收 内容
（2 2）竣工验 收组织形式 和参加验收 成员名单；
（3 3）执行竣 工验收程序 和验收规范 的情况；
（4 4）对勘察、 设计、施工、 监理、专项检 测等方面的 评价；
（5 5）工程竣 工验收意见 和质量结论。
质量控制资料核查：
安全和主要使用功能核查和抽查结果：
观感质量评价：
单位工程质量验收结论：
（按单位工程填写，可增加附页）
建设单位项目负责人：
（签字）
建设单位负责人：
（签字）
联系电话：
（公章）
年 月 日
工程竣工验收必备条件核查记录 工程 名称
序号 竣工验收必备条件 监理单位核查意见 建设单位复核意见 1 工程已按建设程序办理了施工许可证
2 施工图已经审图机构审查并取得了合格证及备案证
3 完成工程设计和合冋约定的各项内容
4 施工单位已提交《工程竣工报告》，并经项目经理和 单位负责人审核签字，总监理工程师签署意见。
5 监理单位已提交《工程质量评估报告》 ，并经总监 理工程师和监理单位有关负责人审核签字
6 勘察单位已提交《工程质量检查报告》，并经单位有 关负责人审核签字；
7 设计单位已提交《工程质量检查报告》并经单位有 关负责人审核签字；
8 检测单位已提交《工程质量检测情况报告》，并经检 测单位有关负责人审核签字；
9 有完整的技术档案和施工管理资料；
10 建设单位已按合冋约定支付工程款；
11 属于商品房的：《住宅质量保修书》、《住宅使用说 明书》
12 住宅工程的分户验收情况
13 建设工程档案初验认可证
14 建设行政主管部门、质监站等有关部门以及初验责 令整改的问题全部整改完毕，出具了《质量问题整 改报告》并送质量监督机构备案
监理单位核查结论：
检查人：
（公章）检查日期：
年 月 日 建设单位复核结论：
检查人：
（公章）检查日期：
年 月 日 监督人员核查意见：
监督员签字：
年 月曰 注：此表在竣工验收前填写，报监督员核查。
竣工验收合格证明书 工程名称
工程地点
勘察单位
工程造价
监理单位
施工单位
建设单位
开完工日期
设计单位
竣工验收日期
施工许可证号
验收内容、范围 及数量
工程质量缺陷 和遗留问题的 处理意见；
验收结论
建 设 单 位 签名：
（签字）
（盖章）
年 月 日 勘 查 单 位 签名：
（签字）
（盖章）
年 月 日 设 计 单 位 签名：
（签字）
（盖章）
年 月 日 监 理 单 位 签名：
（签字）
（盖章）
年 月 日
签名：
（签字）
（盖章）
年 月 日 邀 请 单 位 签名：
备注：
1. 按单位工程填写。
2 .—式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。
勘察单位质量检查报告 工程名称
发改委立项批复 文号
工程地点
勘察合同编号
建设单位
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 基础类型
工程勘察等级
（ 1 ）依法进行勘 察工作的情况； 是否具备承揽勘察业务所需的资质 是口 否口 执业人员资格是否满足相关要求 是口 否口 （ 2 ）勘察文件 检查 自查 是否按照国家强制性条文进行勘察 是口 否口 勘察文件深度是否符合设计要求 是口 否口 勘察成果是否符合合冋要求，且真 实、准确； 是口 否口 勘祭文件经建设行 政主管部门审查的 结论及其整改情况 审查结论 合格□、基本合格□、不合格口 有无违反强制性条文 有口 无口 是否按审查意见修改 是口 否口 （ 3 ）工程建设过 程中质量控制 勘察文件是否与工程地质条件（开挖）相符 是口 否口 勘察文件是否变更（如补充勘察等）
是口 否口 勘查文件补勘情况说明：
履仃职责情况：（参加工程打（试）桩、何载试验选点、验槽、地基基础及竣工验 收等情况，包括相应质量文件的意见签署情况）
参加与地基有关的工程质量事故调查，并配合设计单位提供技术处理方案； （ 4 ）其他需要说 明的情况。
验收意见 勘察文件是否“资料完整、评价正确” 是口 否口 文件是否与场地条件相吻合 是口 否口 是否满足上部结构要求 是口 否口 是否同意验收 是口 否口 项目负责人：
（签字）
单位负责人：
（签字）
（公章）
年 月 日 备注：本报告一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。
设计单位质量检查报告 工程名称
发改委立项批复 文号
工程地点
设计合同编号
建设单位
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 基础类型
结构类型
抗震设防烈度
设计使用年限
主要工程内容
（ 1 ）依法进行设 计工作的情况； 是否具备承揽设计业务所需的资质 是口 否口 执业人员资格是否满足相关要求 是口 否口 （ 2 ）设计文件 检查 自查 是否按照国家强制性条文进行设计 是口 否口 施工图设计文件深度是否符合施工 要求 是口 否口 设计文件是否符合合冋要求，且真 实、准确； 是口 否口 设计文件经 建设行政主 管部门审查 的结论及其 整改情况 审查结论 合格□、基本合格□、不合格口 有无违反强制性条文情况 有口 无口 是否按审查意见修改并进行 备案 是口 否口 （ 3 ）工程建设过 程中质量控制 有无涉及规模、功能和性质、结构体系和重 要结构部位的重大变更 有口 无口 涉及重大变更的设计文件是否重新报审 是口 否口 专业工程的设计是否经原设计单位和人员审 核认可 是口 否口 设计文件和变更与洽商是否按规定由设计单 位和人员进行设计和签认 是口 否口 有无发现工程施工与设计不相付合的情况 有口 无口 发现与设计不相符的情况是否已经处理完毕 是口 否口 设计文件重大变更情况说明：
履行职责情况：（参与工程重要隐蔽部位；地基基础、主体分部和涉及结构安全分部工 程质里验收和竣工验收的情况）
施工过程中参与质量冋题、事故的处理情况：
（ 4 ）其他需要说 明的情况。
验收意见 设计文件是否“资料完整、评价正确” 是口 否口 工程实体是否符合设计文件和设计变更的 要求 是口 否口 是否同意验收 是口 否口 项目负责人：
（签字）
单位负责人：
（签字）
（公章）
年 月 日 备注：本报告一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构
监理单位工程质量评估报告 工程名称
工程地点
建设单位
勘察单位
设计单位
施工单位
开完工日期
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 竣工验收日期 基础类型
结构类型
评估依据
评估范围 及内容
监理规划、细 贝％监理小结、 监理总结的编 制执行情况
施工组织设计、 专项施工方案 的审核
在施工过程中 是否严格执行 工程报验制度， 建筑材料进场 检测制，见证取 样制情况；
对工程遗留质 量缺陷的处理 意见；
地基基础、主体分部和涉及结构安全分部工程质量评估
分部工程评估 范围及内容
原材料、构配件 的报验
检测批、分项、 子分部和隐蔽 工程的验收
执行旁站、巡 视、平行检测监 理执行的情况；
设计变更情况
见证检测、专项 检测结果评价
质量控制资料 核查情况
结构安全和使 用功能性检测 情况
观感质里核查 情况
分部工程质里 验收意见
单位（子单位）工程质里评估报告 分部工程质里 验收情况
质量控制资料 核查情况
结构安全和使 用功能性检测 情况
观感质量核查 情况
监理通知、质里 问题的整改、回 复及复查情况
其他情况
验收意见
（ 6 ）监理人员 名单 姓名 专 业 证件号码
总监理工程师：
（签字）
单位负责人：
（签字）
联系电话：
（公章）
年 月 日
备注：
1. 位工程填写 2. 告一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。
施工单位工程竣工报告 工程名称
发改委立项批 复文号
工程地点
开完工日期
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 竣工验收日期
基础类型
结构类型
主要工程内容
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
工程完成情况
施工单位质量责任行为履 行情况：是否依法承揽工 程、分包工程 ， 是否建立工 程质量保证体系，是否建 立各级质量责任制及质量 控制程序；
本工程是否已按要求完成 工程设计和合同约定的各 项内容；
在施工过程中，执行国家 有关法律、法规及强制性 标准和强制性条文的情 况；
单位工程质量 评价 分部工程质量检查 评定情况
质量控制资料 核查情况
结构安全和使用功 能性检测情况
观感质量核查情况
质量冋题的整改及 回复情况
其他情况
自评意见
项目经理（注册建造师）：
（签字）
施工单位负责人：
（签字）
联系电话：
（公章）
年 月 日 备注：
1. 按单位工程填写 2. 本报告一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。
（房屋建设项目）
工程名称
结构类型
建筑面积
层数
开完工日期
施工单位
竣工验收日期
项目经理
企业技术负责人
质量部门 负责人
序 号 项 目
验 收记录 验收结论
^共~
分部，
1
分部工程
经查
分部，
符合标准及设计要
分部
项，
2 质量控制资料核查 经审查符合要
项，
经核定符合规范要
项
3 安全和主要功能核查及抽 查结果 共核查 项，符合要求 共抽查 项，符合要求 经返工处理符合要求 项， 项， 项
共抽查
项，
4
观感质量验收 符合要求
项，
不符合要求
项。
5 综合验收结论
建设单位 监理单位 施工单位 设计单位 勘察单位 参
加 验 （公章）
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
一收单位 项目负责人 总监理工程师
单位负责人 项目负责人
项目负责人
年 月 日 年 月 日
年 月曰 年 月 日 年 月曰
（ 市政建设项目）
工程名称
工程规模
施工单位
技术负责人
开完工日期
项目经理
项目技术负责人
竣工验收日期
序号
验收记 录
验收结论
共
分部，
1
分部工程
经查
分部，
符合标准及设计要
分部
共
项，
2 质里控制资料核查 经审查符合要求
项，
经核定符合规范要
项
3 安全和主要使用功能核 查和抽查结果 共核查 共抽查 项，符合要求 项，符合要求
项， 项，
4 观感质里 共抽查 符合要求
项， 项
5 综合验收结论
建设单位 监理单位 设计单位 施工单位 勘察单位
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
（公章）
参 加 单位（项目）
单位（项目）
单位（项目）
单位（项目）
单位（项目）
验 收 负责人 负责人
负责人
负责人
负责人 单
位
年 月曰
年 月 日
年 月 日
年 月 日 年 月 日
工程质量保修书 工程名称：
_______________________________________
建设单位：
_______________________________________
施工单位：
_______________________________________
依据国务院《建设工程质量管理条例》之规定和合同书第 —条之约定，由我单位
承担施工的 ____________________________________________ 已于 __________ 年 ______ 月 ______ 日竣
工验收。现正式提交工程质量保修书。保修期自 _________________________ 年 ______ 月 ______ 日（竣 工验收合格之日）起计。有关保修事宜分述如下：
（ 1 ）
保 修 范 围
（ 2 ）
保
修
期
限
（ 3 ）
保
修
责
任
（ 4 ）
苴
丿 、 他
事
宜
施工单位项目负责人：
建设单位项目负责人：
（签字）
（签字）
施工单位负责人：
建设单位负责人：
（签字）
（签字）
联系人（签字）：
联系人：
（签字）
（签字）
联系电话:
联系电话
地址：
地址
（公章）
（公章）
年 月 日 年 月 日 备注：
1. （ 2 ）项（应具体写明不同类别工程的保修年限）
2. 本表一式五份，施工、建设、 监理、监督机构、备案机构各一份。
工程竣工验收方案
工程名称
工程地点
开完工日期
工程类型 建筑工程口 市政工程口 轨道工程口 基础类型
结构类型
建设单位
监理单位
勘察单位
设计单位
施工单位
检测单位
验收内容
主要工程数量
（ 1 ）验收组织 情况 验收组职务 姓名 工作单位 技术职称 单位 职务 组长
副组长 "
参加人贝
（ 2 2）
验收安排：
本工程已按设计文件和合同约定的各项内容施工完毕，有关参建单位分别对工程质量 进行了检查和评估，并已提交相关报告及证明文件，具备竣工验收规定的有关要求，经与 各方商定于 年 月 日 时在 对该工程进行验收，请派人参加。
（3 3）
验收议程：
建设单位项目负责人：
（签字）
（建设单位公章）
年 月 日 备注：
1• “参加人员”栏若不够填写，可另附表。
2. 本表一式五份，施工、建设、监理、监督机构、备案机构各一份。