2013年以来，我国出口导向型的经济受到世界经济萎靡形势的影响，增长开始减速。
进入2015年下半年，东南沿海制造业更是遭遇了2008年以来的又一个寒冬。
受到东南沿海制造业发达省份经济增长减速的影响，大批农民工返乡。
同时，随着内地农村就地城镇化建设的不断进展，越来越多的农村居民留在本地进行创业。
湖北省地处荆楚要地，自古以来就是长江中游平原重要的农业区，在新中国成立以后，湖北成为华中地区重要的工业基地。
改革开放以后，武汉、十堰等城市依靠国家政策以及技术引进，汽车、钢铁、纺织、石化等行业发展势头迅猛，同时食品加工业也在根基深厚的农业基础上不断发展。
三峡工程建成以后，湖北省再也不会遭遇1998年的洪涝灾害，强大的水利工程为省内农村经济发展提供了很强的水、电基础设施的支持。
进入2010年以后，国际与国家经济形势又在发生较复杂的变化，湖北省农村发展也面临新的挑战。
一、湖北省农村人口、经济形势分析1湖北省概况湖北省，数千年前就是楚国故地，荆襄九郡更是历来的兵家必争之地，这正是因为湖北地区是重要的交通枢纽和粮食产区。
湖北省水利资源丰富，长江自西向东贯穿全省，流域长度超过1000公里，还有长江支流汉江于武汉汇入干流，形成江汉平原，是长江中下游平原的始端。
江汉平原水网密集，农业发达，新中国成立后，武汉、荆门、十堰等城市开始大力发展工业，其中以汽车业、钢铁业、纺织业、石化业等为主，成为华中地区的工业强省。
2000年以后，以武汉为中心的城市群发展迅速，湖北省大量农村人口在近10年内城镇化，截止2014年，湖北省全省人口5816万人，其中农村常驻人口为2578万人，其余皆为城镇人口或长期定居城镇的务工者，城镇化人口超过55。
湖北省耕地面积约为630万公顷，占全省土地面积20以上，人均耕地占有率超过全国平均水平。
湖北省经济以工业为主，2014年三大产业产值比例约为12474。
但是，湖北省除却江汉平原及其余工业城市，东西北为偏远山区，经济发展较为落后。
2湖北省农村经济发展现状2014年，湖北省依然有国家级扶贫重点县25个。
这些贫困县都分布在东西北三片山地丘陵区的农业县。
近年来，这些贫困县根据各自不同的区位特点，其农村地区经济发展也出现三类不同的方向。
以十堰市周边的丹江口、竹山县等为例，临近大型工业城市的农村地区，开始以接受工业转移进行发展，这种方式能够吸纳当地大量的农业人口成为收入较高且稳定的制造业工人，经济发展带动作用较强。
宜昌市以及恩施自治州、神农架等地，依托三峡和神农架的自然风光，大力发展旅游业，是为第二类较好的农村发展模式。
还有一类地区既无大型工业也无出色的风光，只能继续发展农业，朝着规模化种植、养殖业、食品加工业等领域发展。
二、湖北省农村人口、经济形势发展预测1湖北地区农村人口发展预测一个地区的经济发展，虽然有资源、区位、外部条件等多种因素的影响，但是究其根本还是人口尤其是较好素质人口是根本条件。
近十年来，湖北省作为内陆省份，是人口净流失的省份之一。
根据统计，2006年，湖北省总人口为6050万左右，而2014年湖北省人口为5800多万，不到十年间，人口减少了5左右。
其中有城市人口老龄化的影响，但是还有很大一部分是农村劳动力向沿海发达省份的转移。
当前，湖北省农村常驻人口以及离乡农民工约有3000万左右。
随着2015年12月中央经济工作会议召开，制定了城市房地产去库存，降价吸引农民工进城定居的政策下达，在十三五期间，湖北农村地区的农业人口将进一步减少，到十三五结束，预计湖北省城镇化率能达到60以上。
其二是人口素质方面，2015年，中央宣布全面实施二孩政策，湖北省预计未来每年能新出生婴儿15万左右，同时高中教育也将免费，未来五到十年，湖北省人口的平均年龄老化速度有望放缓，人口文化素质水平将稳步提升。
2湖北地区农村经济发展预测首先是城市组团周边农村地区，这些地区以武汉城市组团和十堰、荆门等工业城市周边农村地区为主，将在这些城市的进一步规模扩大中，受到中心城市更大的影响，其房地产业将有望平稳较快发展，同时重工业与食品加工业也将在中心城市产业转移背景下快速发展。
其次是江汉平原地区农村，规模化与产业化农业将快速发展，其中粮食生产将保持平稳，而经济作物种植会有一定变化。
棉花等纺织工业所需原料，一定程度上会受到国内制造业萎靡的影响，棉花种植将略有萎缩，而大豆等油料作物将在国内继续扩大的食用油市场需求以及国际市场不断攀升的油料作物进口价格的推动下，进一步扩大种植，并且能够在内需逐渐发力下，保持稳定发展。
三是旅游业。
主要以西部自然风光秀丽的宜昌、十堰、恩施等地区农村。
三峡地区发展三峡工程旅游业和三峡库区旅游业，增长势头将保持良好。
西南少数民族地区民俗旅游业也将在十三五期间进一步完善的交通设施的支持下成为新的增长点，十堰地区丹江口水库和南水北调工程，也将产生相当一部分旅游资源。
三、湖北省农村经济稳增平衡发展策略1加大偏远地区基础设施投资借南水北调工程中线工程进一步完善建设的时机，要加大对偏远的水利基础设施较落后的乡镇的基础设施投资。
首先，保证省内西部地区和北部山地偏远乡镇的生活用水电网络畅通，饮用水与生产生活用电要有较高质量的保障。
其次是加大交通建设，湖北省西、北、东三面都是山区，近十年来，省内投入了数百亿资金加大乡村公路的建设。
截止2015年底，基本实现了村村通。
下一步将有规划地结合当地农村产业的发展，建设交通设施。
比如发展旅游业的乡村，修建一些观光用交通设施。
发展规模化农业的地区，将进一步扩建现有道路，便于农村品快速运输等。
2加大农村教育与基层服务投入湖北省农村地区，未来五到十年，依然会有大批的农民离乡务工，对于留守儿童与青少年的教育工作，是湖北省农村未来发展的重点。
教育工作的开展，也分为两大类型，一是基础通识教育的落实。
要根据中央精神，逐步落实义务高中教育在农村地区的推广，提供农村下一代较为公平的教育资源与成长空间，基层工作要监督农村儿童就学。
二是推进农村技能教育，包括制造业转移背景下的制造业技能培训和规模化农业发展背景下的农技推广培训，促成农村青年学得一技之长，能够在农村当地立足、创业与发展。
3加大环境保护力度湖北省当前农村产业发展中，出现的一大问题就是，环境的破坏。
导致环境破坏的主要因素有三方面。
一是中心城市的重污染工业的转移，转移过程中，新的厂房建设没有严格按照环保要求执行，而农村基层干部盲目追求经济发展，管理不严。
二是农村当地的养殖业与规模农业发展的无约束的破坏，比如养猪业会产生大量的牲畜粪便等，在某些地区，没有妥善的处理，对水源造成了污染。
其三是房地产及基础设施建设，湖北省农村地区有许多重要的自然动植物栖息地，但是在旅游业与乡镇城镇化发展带动下，房地产与基础设施工程发展快速，甚至规划与环评不够严谨，破坏了这些保护区。
为了实现可持续发展，必须在这三个方面加大环保的管控力度。
四、结语我国当前正处于一个改革深化时期，城镇化的进一步推进的外部动力正在逐渐减小，而推动内需以及农村城镇化来进一步维持发展动力是各省市都在深入思考的发展命题。
湖北省以制造业产业为主导，已经发展了多年，当前国内形势不利，制造业有萎缩的危险。
深化农村经济改革，促进农村经济发展，成为湖北省保持稳定与增长的新方向。
借助三峡工程、南水北调工程，湖北省将能够进一步稳定农业发展的水利优势，借助自然风光与人文景观，能够较好地发展旅游产业，同时在环保与可持续发展的理念指导下，逐步进行中心城市制造业转移，这三大策略将带动湖北省农村经济未来稳步快速发展。
作者邱华萍单位湖北城市建设职业技术学院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。