编号：ZX-20214688
甲 方：______________________________ 乙 方：______________________________ 日 期：_________年________月_______日
工伤私了协议书常用范本
We both want to sign a contract, and we have to make some concessions to do it.
工伤私了协议书
xxx 年 X 月 XX 日 XXX 同志在 XXXXX 楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从 XX 层乘室外人货电梯下来，去 XX 北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经 XXX 段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，XXX 同志受伤后，公司及时派人将其送入 XXXX 进行诊治，现基本恢复 XXX 同志于 XXX 年 X 月中旬出院，现据 XXXX 本人愿意经双方协商，达成如下协议：
⑴公司承担 XXXX 同志 XXX 年 X 月 XX 日~XXX 年 X 月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计 XXXXXX 元合计：(大写：XXXXXXX 整)。
⑵公司另外补助 XXX 同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计 XXXXXX(大写：XX 元)， XXXX 同志同意一次性处理。
⑶XXX 同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。
备注：合同是为了约束双方共同履行责任与义务；明确双方必须在规定期限内完成的工作；如有违约，当即保护合同当事人的合法权益。[使用前请详细阅读条款]
本协议双方签字认可后，具有法律效力。本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。报 XXXXX 一份。
单位负责人签字：
伤者签字：
伤者家属代表签字：
年 月 日