[摘要]目的：探讨一种创面修复的理想方法。方法：应用制式扩张器或自制简易扩张器进行术中即时扩张，用扩张出的“额外”皮肤修复各种创面。结果：33例患者的创面全部Ⅰ期缝合，愈合良好，外形满意。结论：皮肤软组织整复术中即时扩张是修复创面的好方法，美容效果好。
[关键词]皮肤扩张术；创面；修复
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)03－0324－03
皮肤软组织扩张术由美国的Radovan和Aus－tad医生于1976年发明，临床使用中获得了很大成功，解决了很多医学难题，为创面修复及整形再造手术提供了一种崭新的方法，在整形外科技术发展史上具有里程碑的意义。在此基础上Sasaki提出了术中即时皮肤软组织扩张的新观点，我们应用该方法并经技术改进治疗各类患者百余例，对其中的33例进行了随访，随访期1至10年，治疗效果满意，现报道如下。
1 材料和方法
1．1 临床资料：本组病例共33人，男性12例，女性21例，年龄3～33岁，平均21.7岁。27例为头面部手术，占全部手术的81.8％，躯干部手术6例，占18.2％。瘢痕24例，占72.7％，秃发6例，占18.2％，毛痣3例，占9.1％。病变面积最小6cm2，最大28cm2，平均12cm2。
1．2 材料：制式扩张器或自制简易扩张器
1．3 方法
1．3．1 简易扩张器的制作：根据病变大小截取医用橡胶手套的一个或多个指套与去掉针头的头皮针相连，丝线捆绑固定即可。
1．3．2 即时皮肤扩张术：向创面或病损一侧或两侧做皮下分离，形成一个腔隙，放入皮肤扩张器，用粗线拉拢缝合或与深部组织固定。用注射器向扩张器内注入生理盐水，至表面皮肤变白发硬，维持20～30min后抽出部分水，使皮肤恢复血供，3min后重新注水至皮肤变白发硬；如此反复操作至扩张出的“额外”皮肤够用为止。
1．3．3 切除病变，用扩张出的“额外”皮肤覆盖创面，分层缝合。
2 结果
33例手术全部Ⅰ期关闭伤口，伤口Ⅰ期愈合，无感染，血肿，皮肤坏死发生。皮肤感觉正常。30例伤口瘢痕不明显，3例瘢痕稍宽，但无瘢痕增生。外观令人满意。
3 典型病例
病例1：男性，35岁，外伤导致面部色素沉着2年。体检见左颧部有一片不规则的色素沉着区，颜色为淡蓝色，面积约10cm2，最宽处约2.5cm，诊断为外伤性文身。在颧骨的外侧皮下置入1个50ml的皮肤软组织扩张器，第一次注水20ml后皮肤变白，停止注水，维持约20min后抽出5ml水后皮肤颜色恢复正常，重复注水两次后扩张器注满。取出扩张器后切除病变，分层缝合切口，切口无张力，伤口愈合好。随访2年伤口瘢痕不明显，效果满意。
病例2：男性，12岁，左臂烫伤后瘢痕增生3年，伴瘙痒。瘢痕呈T形，两边长度分别为6cm和4cm，最宽处约2.5cm。先将瘢痕切除，向创面两侧做皮下分离后置入一个50ml皮肤扩张器，将两侧皮肤用粗线拉拢缝合，反复注水扩张四次后切口皮肤张力减小，取出扩张器，分层缝合皮肤，伤口愈合好，瘢痕不明显。
病例3：男性，9岁，额部先天性黑痣9年，初为米粒大小，后逐年增大，就诊时约有6cm2大，因病变距离眉毛较近，为避免眉毛移位准备分次切除，并行术中即时扩张。在病灶旁边皮下分离出腔隙后放入一个用手套制成的简易扩张器，缝合切口后注水至皮肤发白，维持20min后抽出部分水使皮肤颜色恢复，休息3min后再注水扩张，反复扩张3次后皮肤张力减小，取出扩张器，切除大部分病变，切口无张力缝合，眉毛无移位。
4 讨论
4．1 随着生活水平的提高，人们对美的追求越来越强烈，一些涉及头面部，甚至体表其他部位的整形手术，患者也都提出术后应达到的美容效果的要求，希望不留痕迹，这就要求我们在关闭创面时尽量减少瘢痕的产生，尽量不用植皮的方法，而皮肤整复术中运用即时扩张为我们提供了一个很好的选择。通过即时扩张可以降低切口张力，为良好愈合创造条件，减少瘢痕的形成。
4．2 当患者因各种原因出现皮肤缺损形成创面时，最简便、最经济、效果最好的治疗方法是拉拢缝合。如果创面较大，不能直接缝合，则需要采取植皮，局部皮瓣、远位皮瓣、皮管、带血管蒂皮瓣等组织移植的方法治疗。植皮就需要取皮，这就又增加了一个创面，修复效果也难如人意：用局部皮瓣就需要增加附加切口，剥离范围较大，创伤大：远位皮瓣和皮管都存在断蒂的问题，操作烦琐，耗时长：带血管蒂皮瓣需显微外科操作，技术要求高，费用高，风险高。皮肤软组织即时扩张术，通过皮肤扩张产生出“额外”皮肤，为拉拢缝合创造条件，可以最大程度地减少附加切口，皮肤质地与受区最接近，从而达到最佳治疗效果。
4．3 皮肤术中即时扩张较常规的皮肤扩张有很多优点，它的治疗时间短，手术次数少，并发症少，患者的痛苦小，费用少。因此，如果条件适宜应尽量选择即时扩张术。对于准备分次切除的病变尤其适用皮肤术中即时扩张，通过扩张可以减少切除的次数，并使切口愈合良好。就象本文的病例3，如果不经过皮肤扩张切除病变就需要两次手术，切口瘢痕还需要修整一次；通过皮肤扩张第一次手术就已把大部分病变切除，二次手术时切口张力不会很大，能够达到良好愈合，不需再次手术修整瘢痕，因而减少了手术次数。
4．4 术中即时扩张所产生的额外皮肤来源于以下几个方面：周围皮肤的移行蠕变，扩张器对周围组织的挤压以及组织中粘多糖和液体的脱水。病理学检查光镜下可见表皮层变薄，真皮层胶原纤维排列紊乱，偶见弹力纤维断裂。近些年来，皮肤扩张术的研究工作已经深入到了细胞分子水平，我们相信，随着基础理论的不断完善，必将推动皮肤扩张术进一步发展。
4．5 由于术中即时扩张所能产生出的“额外”皮肤是有限的，所以在应用时要选择好适应证。患者的年龄、性别、职业、营养状况以及术区的局部解剖结构等因素对皮肤的质地都会产生影响，而皮肤扩出量的多少取决于被扩张皮肤的面积、质地以及局部解剖结构和扩张的总时间，所以在估计额外皮肤的扩出量时要综合考虑这些因素。
4．6 进行皮肤术中即时扩张时有几点注意事项，如为外伤造成的皮肤缺损，创面一定要做好清创工作，以保证Ⅰ期愈合：溃疡创面要符合关闭条件；准备放置扩张器的部位深层要有骨组织衬托，以保证皮肤软组织的扩张；缝合时要做好减张缝合，这一方面可以减少扩张出的皮肤的回缩，降低切口的张力，另一方面维持皮肤在一定张力下可以促进皮肤软组织细胞的有丝分裂，起到常规皮肤扩张的作用，进一步降低切口的张力；术后早期术区要加压包扎以外力降低切口张力及维持术区皮肤张力以预防瘢痕增生或增宽。
4．7 使用自制的简易扩张器进行扩张有很多优点，首先制造成本低廉，可以为患者节约费用；其次简易扩张器使用灵活，不受病变部位、形状、大小的限制；第三简易扩张器的制作方便、简单，易于推广，可以为广大基层单位使用，社会效益显著。一个指套制成的简易扩张器至少可以注水300ml，完全可以满足临床使用的需要。