【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B 【文章编号】1672－3783(2011)09－0106－02 【摘要】阐述妊娠期糖尿病(GDM)的发病机制、对母儿的影响、孕期及产后的血糖控制及护理措施。�
【关键词】妊娠期糖尿病；血糖；护理
妊娠期间的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，又称糖尿病合并妊娠； 另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或发现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus ，GDM）。糖尿病孕妇中80％以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM发生率世界各国报道为1％～14％。我国发生率1%～5%。近年有明显增高趋势。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。［1］妊娠期糖尿病对母婴的危害较大，易并发妊娠期高血压疾病，增加早产、新生儿窒息、新生儿高胆红索血症、巨大儿等发病率，因此，开展积极有效的护理，使妊娠糖尿病患者平安度过妊娠期，保障母婴健康是目前及未来护理工作的重点。现对GDM的护理进展作一综述。�
1 发病原因�
有关GDM的发病机制目前尚不清楚，推测可能与2型糖尿病的发病机制有类似之处，是由多种因素作用引起的，胰岛索抵抗(1R)和胰岛B细胞分泌降低是GDM发病机制的重要环节。许多研究显示GDM的发生和胰岛素抵抗和(或)胰岛B细胞功能缺陷，以及基因缺陷等有关。此外，遗传易感性、慢性炎症、氧化应激、吸烟史、不良孕产史和孕妇体重、年龄等危险因索也参与了GDM的发病． �
2 对母儿的影响 �
妊娠期的糖尿病对孕妇和胎儿及新生儿均有复杂的影响。�
2．1 对孕妇的影响:妊娠期糖尿病对孕妇的影响主要包括：妊娠期高血压疾病、羊水过多、白细胞多种功能障碍、糖尿病酮症酸中毒等， 流产、早产、死胎发生率高，多见于血糖未及时控制的患者。�
2．2 对胎儿及新生儿的影响:巨大儿发生率高达25％～42％，胎儿生长受限发生率为21％，早产发生率为10％～25％，胎儿畸形率为6％～8 ％，均高于非糖尿病孕妇。新生儿畸变率比血糖水平正常孕妇的新生儿畸变率高3～4倍。还易出现低血糖、低血钙低血镁症、高胆红素血症、红细胞增多症、新生儿呼吸窘迫综合征等。�
3 诊断�
孕前已有糖尿病或有典型的三多一少症状的孕妇，孕期诊断较易确诊，但GDM孕妇常元明显症状，空腹血糖有时可能正常，容易造成漏诊，延误治疗。目前多数学者建议在妊娠24～28周进行GDM筛查。�
3.1 GDM筛查及诊断 :空腹口服葡萄糖50g，lh后测血糖≥7．8mmol／L为阳性。阳性者需做糖耐量试验(OGTT)。OGTT目前国外采用75mg或100mg的OGTT，我国多采用75mg，测空腹及服糖后1、2、3h的4次血浆葡萄糖血糖值，正常值分别为有两次达到或超过5．6mmol／L、10．3mmol／L、8．6mmol／L，6.7 mmol／L，其中两项或两项以上超过正常值，或任何时候血糖≥11．1 mmol／L，可诊断GDM［2］。�
4 孕期护理�
使GDM患者在孕期维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围产儿死亡率，是治疗的关键，因此如何加强对孕期血糖水平的监护以及对母儿并发症的观察和护理尤为重要，其具体措施与方法如下：�
4．1 心理护理:很多患者由于缺乏糖尿病妊娠相关知识，一旦确诊就会表现为情绪烦躁、焦虑、紧张、恐惧，担心预后及对胎儿的影响等，因此心理护理的关键是多与其交流沟通，宣教相关知识，通过减轻患者的压力，使其调整心态，稳定情绪，积极配合医护，从而得到最合理的诊治，达到良好的妊娠结局。�
4．2 饮食指导:合理的饮食控制能使血糖维持在正常范围内，是GDM患者主要的治疗方法之一，无论胰岛素依赖型或胰岛素非依赖型，均需坚持饮食控制疗法。［3］患者的理想饮食是既能提供维持妊娠的热能和营养，又能严格限制碳水化合物含量不致引起餐后高血糖。①饮食原则：限制碳水化合物摄入、少量多餐、富含纤维素、各种维生素及微量元素［4］；②食物热卡分配：①碳水化合物40％一50％，蛋白质20％，脂肪30％一40％［5］。早餐摄入10％热卡，午餐晚餐各30％，点心为30％。按孕前标准体重计算每日所需要的总热量。如孕妇为低体重，总热量为每日167kJ／kg体重，如孕妇为正常体重，总热量为每日 1 26kJ／kg体重。孕期体重每月增长不超过1．5kg为主，孕前标准体重的患者孕期体重增长控制在10-12kg，孕前肥胖的患者孕期体重增长控制在8kg［6］。整个孕期体重平均增加12．5 kg为宜，但也要因人而异［7］。GDM患者如饮食控制得当，可无需药物治疗。�
4．3 运动治疗:适当运动不仅有益于母子健康，还可以增强机体组织对胰岛素的敏感性，消除胰岛素抵抗，促进肌细胞对葡萄糖的摄取和利用，有利于控制血糖和体重。［8］。无论孕前还是孕期的运动均可降低孕妇GDM的发病风险。�
4．4 药物治疗:对饮食治疗不能控制的糖尿病，应遵医嘱用胰岛素治疗，胰岛素是GDM患者主要的治疗药物，磺脲类及双胍类降糖药物因有致畸及胎死宫内的危险不用于GDM孕妇［9］。一般饮食调整1－2周后，在孕妇不感到饥饿的情况下，测定孕妇24小时血糖及相应尿酮体，如果夜间血糖≥6.7 mmol／L，餐前血糖≥5.8 mmol／L，或餐后2小时血糖≥6.7 mmol／L，可考虑使用胰岛素。护理人员要教会患者或家属掌握胰岛素的类型、剂量、注射时间、注射部位等。一般正常体型者胰岛索用量：妊娠早期为0．3～0．5U／(kg•d)，妊娠中晚期为0．5～0．7U／(kg•d)，胰岛索治疗方案多以每日2次法，可将每日总量的2／3于早餐前，1／3于晚餐前，均于餐前30min皮下注射［10］，注射后按时进餐，以免发生低血糖反应。注射部位有腹部,大腿的前面或外侧面，手臂外1／4处和臀部。用药期间如出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感、以至昏迷等，须急测尿糖、血糖、尿酮体，以确定有无酮症酸中毒或低血糖。一旦出现低血糖，可饮糖水或静脉注射50%葡萄糖40-60ml，并立即通知医生。总之．我们应指导患者按医嘱正确使用胰岛素，用量根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，密切观察用药反应，力求控制血糖在正常水平，使GDM患者安全度过妊娠期。�
5 分娩期护理�
5.1 终止妊娠的指征 GDM孕妇应于36周住院监护，尽量维持妊娠至胎儿成熟孕38周后分娩。有危及母儿安全的合并症的患者应提前终止妊娠。�
5.2 分娩方式 由于GDM易并发妊娠期高血压疾病、宫缩乏力、糖尿病酮症酸中毒、巨大儿、胎儿宫内窘迫、RDS等，使阴道分娩的危险性增高。但若血糖控制好，无产科并发症，胎儿发育正常，且宫颈成熟较好，应尽量阴道分娩。待产过程中避免产程延长，应在12h内结束分娩，产程>16h易发生酮症酸中毒，产程中血糖不低于5．6 mmol／L，以免发生新生儿低血糖。也可按每4克糖加1单位胰岛素比例予补液。有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常或其它产科指征者，应行剖宫产终止妊娠。�
6 产褥期护理�
娩后由于胎盘排出，胎盘分泌的雌激素、孕激素、胎盘生乳索等抗胰岛索激素的迅速下降，故应调整胰岛素的用量，产后24h内胰岛索用量应减至原用量的一半，48h时减少至原用量的1�3，并严密观察血糖的变化。及时使用促宫缩药物，保持会阴部清洁，定期消毒外阴，合理应用抗生素，对GDM产褥期的恢复极其重要。产褥期要注意乳房的护理，防止发生乳腺炎并积极做好母乳喂养的宣教及指导， 重症糖尿病的产妇不宜哺乳，可进行退奶处理。�
7 新生儿护理 �
新生儿出生时应留脐血，进行血糖、胰岛素、胆红素、血细胞比容、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，均应视为高位新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧，重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。［1］。护理要点包括，接产前做好新生儿抢救准备工作，胎儿娩出后立即清理呼吸道，保持呼吸道通畅，防止吸人性肺炎的发生，吸氧并注意保暖，室温保持在24～28℃，防止体温过低增加新生儿耗氧量。生后24h内每4h记录生命体征、血氧饱和度，观察新生儿面色、吸吮能力和肌张力，防止以上并发症的发生。�
8 出院指导�
妊娠糖尿病的产妇以后发生显性糖尿病的机会明显增加，所有妊娠期糖尿病者产后6～8周应进行OGTT检查，正常者应该每年检查血糖，以便及时发现糖尿病［11］。
参考文献�
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作者单位：200000 上海健康职业技术学院