美國癌症照護
與乳癌個案管理現況
服務機關：國立成功大學附設醫院
姓名職稱：陳晶晶 護理師
派赴國家：美國
出國期間：96年10月12日至97年3月20日
報告日期：97年6月17日
摘要
美國馬里蘭州聯邦癌症機構(National Cancer Institute，簡稱NCI) 是全世界最大的臨床試驗研究中心，很幸運地能見習癌症治療相關單位，學習化學治療護理、癌症相關照護及病人安全。由NCI的研究護士幫忙引薦至Georgetown University Hospital的癌症中心(Lombardi Comprehensive Cancer Center)及乳房健康中心參訪，見習專科護理師及乳癌個案管理師的角色，學習整合醫療團隊運作。並至National Naval Medical Center的乳房健康中心參訪，見習乳癌個案管理師的角色，及乳癌醫療團隊運作。也至Washington Hospital Center的婦女腫瘤中心(Woman Oncology Center )參訪，見習乳癌個案管理師的角色，收穫非常多，感觸很深刻，希望能將所學習到的理念及經驗分享給醫院的同仁分享。
目次
一、目的……………………………………………………………..…………………4
二、過程……………………………………………………………..…………………4
(一) 參訪美國馬里蘭州聯邦健康機構(National Institute of Health)………………...4
(二) 參訪Georgetown University Hospital的癌症中心及乳房健康中心………….6
(三) 參訪National Naval Medical Center的乳房健康中心…………………………6
(四) 參訪 Washington Hospital Center的婦女腫瘤中心……………………………7
三、心得………...……………………………………….………..……………………8
四、建議事項…………….…………………………………………………………….8
附錄
一、目的至美國馬里蘭州聯邦癌症機構(National Cancer Institute) 臨床試驗研究中心的癌症治療相關單位見習，學習化學治療護理、癌症相關照護及病人安全。
至Georgetown University Hospital的癌症中心(Lombardi Comprehensive Cancer Center)及乳房健康中心參訪，見習專科護理師及乳癌個案管理師的角色，學習整合醫療團隊運作。
至National Naval Medical Center的乳房中心參訪，見習乳癌個案管理師的角色，及乳癌醫療團隊運作。
至Washington Hospital Center的婦女腫瘤中心(Woman Oncology Center )參訪，見習乳癌個案管理師的角色。
二、過程
(一) 至美國馬里蘭州聯邦健康機構(National Institute of Health，以下簡稱NIH)及癌症機構(National Cancer Institute，以下簡稱NCI)，參訪臨床試驗研究中心的癌症治療相關單位。
NIH包含20個機構，7個中心，主要的園區在馬里蘭州的Bethesda，NCI是NIH中最大的機構，NCI也是全世界最大的癌症研究機構。NIH大門門禁非常森嚴，人員的進出管制非常嚴格，無識別證者無法通行(如圖片)，無識別證但需要進入者，有嚴格安檢及X光機檢查過後才能進入NIH園區。
NCI的臨床試驗研究中心目前活躍進行的臨床試驗共有290個，主要有Phase 0、Phase 1、Phase 2、Phase 1-2的臨床試驗，有>50%是Phase 2的臨床試驗。所有NCI的病人都是參加臨床試驗的病人，病人ㄧ切醫療費用都由美國聯邦政府負擔，若是其他州的病人來NCI參加臨床試驗及治療，美國政府也負擔他們的來回飛機票錢，所以對於沒有醫療保險的美國人，參加臨床試驗對於他們的疾病治療也算是福音，而且醫護人員照護的病人數也較其他的醫院少，相對的醫療品質會更好。
筆者主要見習門診化療病房(Outpatient day hospital )、特殊處置單位(Procedure unit )、放射腫瘤科(Radiation oncology)、復健科、放射診斷科(Special procedure unit)等，也參加NCI舉辦的各種研究課程或演講。門診化療病房對於門診化療病人的化療醫囑劑量的計算、給藥過程、都需要兩位護理人員double check 及double sign，護理人員與藥師的合作非常密切，也見習到各種不同的護理角色的合作，如專科護理師(Clinical Nurse Specialist)、研究護士(Research nurse)、Nurse practioner等，專科護理師、研究護士及NP都需要碩士以上的學歷，專科護理師主要負責護理部相關的在職教育、新進人員教育、護理研究等；研究護士主要負責臨床試驗病人的照護，檢查的安排、門診的聯繫…等；NP主要是協助主治醫師照護病人，NP的職責與功能與住院醫師非常相似。很多機器及設備都非常新穎，特殊處置單位專門是負責各樣的檢查，如大腸鏡、胃鏡、胸腔鏡，比較特別的是，PICC是由一般的護理人員放置。放射診斷科執行各樣不同的特殊檢查及導管放置，如各部位切片檢查、VAD…等，常常儼然像個小型開刀房。筆者也參與NIH很多的研究相關課程及演講(附件一)。
(二) 至Georgetown University Hospital的癌症中心(Lombardi Comprehensive
Cancer Center)及乳房健康中心(Breast Health Center)參訪。
癌症中心是另外一棟建築，與醫院其他單位分開，乳房健康中心在癌症中心裡面，癌症中心及乳房健康中心都有優美的報到櫃檯、等候區、門診區。乳房健康中心包含放射科的Imaging Center在其中，也有放射科醫師進駐在中心，中心每天都有不同醫師的門診，乳房外科醫師、血液腫瘤科醫師、NP的門診，但是都只看乳房相關的病人，有乳癌病人或是良性腫瘤追蹤的病人、或是諮詢的病人，每星期二下午5pm-6pm有乳癌病例討論會，各專科醫師都會聚集參與討論乳癌病例，或是乳癌相關研究新知分享。
筆者也有機會見習NP門診，及血液腫瘤科醫師門診，乳房健康中心的NP有獨立的門診，主要針對乳癌高危險群病人的諮詢，為她們作理學檢查，安排她們的乳房超音波檢查及乳房攝影，有非常獨立的功能及角色。血液腫瘤科醫師的門診，有乳癌個案管理師與醫師一起照護並追蹤病人，個案管理師主要針對病人的個別問題作護理指導及檢查的安排。
(三) 至National Naval Medical Center的乳房健康中心參訪，見習乳癌個案管理師的角色，及乳癌醫療團隊運作。
NNMC的乳房健康中心就在放射科Imaging center的旁邊，有專責的放射科醫師專門負責病人的乳房超音波及乳房攝影，乳房健康中心有美麗的報到櫃檯、等候區、門診區，NNMC的最大特色是，固定星期四門診為多專科整合聯合門診(Multi-displinary Clinic)，每週約有2-5位新診斷的乳癌病人，每位病人門診中會有外科醫師、血液腫瘤科醫師、放射腫瘤科醫師、社工、復健師、個案管理師等，會依病人的病情個別與病人及家屬，說明對病人最適合的治療，之後11am隨即有乳癌病例討論會，各專科醫師都會出席，針對剛看完的病人的狀況，逐一討論每位病人的病情，並一起決定病人最適合的治療計畫，會議結束後，馬上跟每位新診斷的乳癌病人說明其治療計畫，真正執行多專科整合門診。
NNMC的乳房健康中心另一特色，是兩週一次的星期四早上乳房遺傳諮詢會議(Breast genetic conference)，會針對每位新診斷乳癌病人的家庭圖譜(pedigree)一一討論，建議是否作血液遺傳檢查(genetic test)，或是高危險群病人的家庭圖譜逐一討論，再給予病人最佳的處置建議。
(四) 至Washington Hospital Center的婦女腫瘤中心(Woman Oncology Center )參訪，見習乳癌個案管理師的角色。
筆者在WHC的婦女腫瘤中心(Woman Oncology Center )，那裡的環境雖然不大卻非常優美，也是設立在癌症中心裏面，癌症中心大廳還有怡人的鋼琴音樂，使得癌症病人及家屬進入癌症中心後，心情能夠比較舒暢。筆者也見習乳房外科醫師門診及血液腫瘤科醫師的門診，婦女腫瘤中心主要包含有婦女的癌症門診，每個星期三早上有乳癌病例討論及新知演講。癌症中心有許多的癌症藥物的護理指導及注意事項，醫師或護理人員都可以上網直接列印，非常方便，值得學習！
三、心得
非常感謝醫院及教育部能給筆者這個機會至美國的醫院參訪，收穫非常多，感觸也很深刻！NIH是個很大的臨床試驗研究機構，見識到很多罕見的臨床試驗及檢查，因主要以臨床試驗研究為主，醫護人員照護的病人數較少，醫護人員對病人的態度非常親切。Georgetown University Hospital的癌症中心、乳房健康中心及National Naval Medical Center的乳房健康中心及團隊運作，非常完善及成熟，值得我們學習及模倣。美國的醫師及NP在門診看完每一位病人後，都會對著電話，將病人所有的病史及病情錄音，會有專人將錄音病歷紀錄成文字，醫師及NP不需再花費時間打字紀錄病歷，非常的節省時間。
美國醫護人員非常有生活品質，下班時間一到，準時下班，工作分配也非常細，護士(RN)就作護士的事，NP就作NP的事，個案管理師就作個案管理師的事，合作良好。反觀國內醫護人員的工作時數很長，工作職責多，常常身兼數職，非常的辛苦及忙碌，難怪臨床的工作壽命不長，如果有家庭及小孩之後，常因無法兼顧家庭而需要離開臨床工作，臨床有經驗的資深護理人員不多，其實病人是最大的受害者。在美國的門診見習時，常常遇到祖母級的護理人員或是個案管理師，因為她們的工作時間較彈性，工作環境比較有人性，很多媽媽級的護理人員表示，當她們有小孩之後，在醫院可以彈性班別上班，可以兼顧家庭，還能持續在護理工作中貢獻心力，照顧病人。
四、建議事項
(一) 癌症中心的建立：癌症中心的門診及門診治療區，可與醫院其他單位分開，獨立不同的建築，環境可以有優美的規劃，更適合癌症病人的回診追蹤及門診治療，真正兼顧病人身、心、靈的需要，增進其治療中及回診追蹤的就醫品質。
(二) 乳房健康中心或是婦女健康中心的成立：乳房健康中心或是婦女健康中心包含放射科Imaging center，所有乳房疾病或是婦女疾病門診，都可以在這個中心完成，多專科整合聯合門診，病人由不同專科醫師診察後，也可立即在中心完成乳房超音波及乳房攝影等檢查。有美侖美奐的環境，獨立的批價櫃台、等候區，專業的護理指導教室或是會談室，專屬的衛教師或是個案管理師可以回答病人的諮詢問題。
(三) 臨床護理人員能有彈性班別：針對已婚有孩子的臨床護理人員，可以開放彈性班別，類似兼職工作(part time job)，例如每週僅上班2至3天，其他時間護理人員可以在家裡照顧小孩，兼顧家庭，等孩子長大後，護理人員其實是願意繼續留在臨床工作的。
附錄
附件一
CCR Research Orientation
Day 1: February 11, 2008
Old Building 10/2S235
8:00 am – 9:00 am NCI/CCR Overview
Elizabeth Ness, RN, MS
9:00 am – 9:45 am Application: Human Subjects Protection
9:45 am – 10:00 am Break
10:00 am – 11:15 am Drug Development Process and Regulatory Oversight of IND Clinical Trials
Maureen Edgerly, RN, MA, OCN?, CCRC
11:15 am – 12:00 pm Application: Ethics in Clinical Trials and Informed Consent Process
Day 2: February 13
Old Building 10/2S235
8:00 am - 9:15 am Patient Recruitment
Susan McMullen, RN, BS
9:15 am – 10:00 am Application Exercise: Protocol Development
10:00 am – 10:15 am Break
10:15 am – 12:00 pm Application: Adverse Events
Day 3: February 15
Room 3-2550
9:00 am – 10:00 am Application: Data QA
10:00 am – 10:30 am Overview of the NCI/CCR Data Management Contract Elizabeth Ness, RN, MS
Elena Byrley, MD, CCRP
10:30 am –10:45 am Break
10:45 am – 11:30 am Small Group Discussion: Preparing for a Monitoring Visit
11:30 am – 12:00 pm Q & A
全文完
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