[摘要]目的：探讨下颌骨多发性骨折的临床特点及治疗措施。 方法：收集我科2000～2006年间住院治疗的下颌骨多发性骨折患者共67例，对其一般临床资料及治疗方法进行分析总结。结果：下颌骨多发性骨折患者男性多于女性，交通事故为第一损伤原因；伤口I期愈合、骨折对位良好、面型及功能恢复正常者64例，占95%。结论：下颌骨多发性骨折以颏正中合并髁状突、下颌角部发生较多，三维CT成像及坚固内固定技术在多发性骨折的诊断与治疗中起了较大的作用，选择合适的美学切口切开复位坚固内固定治疗效果可靠，优点明显。
[关键词]下颌骨骨折；坚固内固定
[中图分类号]R782.4[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2007）09-1242-02
Clinical analysis of 67 patients with multiple mandible fractures
JIA Bao-jun,HUANG Zheng-nan,LEI Ming,DENG Ling-ling,CHEN Fa-ming
(Department of Stomatology, the 401st Hospital of CPLA,Qingdao 266071, Shandong, China)
Abstract:ObjectiveTo study the clinical characteristics and treatment of multiple mandible fractures.MethodsRecords of 67 patients with multiple mandible fractures between 2000 and 2006 were reviewed and analyzed.ResultsIn 67 cases, the male is more than female. Traffic accident is the main risk factor of multiple mandible fractures. 64 cases had satisfied results in function and appearance（95%）.ConclusionThe commonly seen position is chin，condylar and mandibular angle. 3D-CT imaging and miniplate rigid fixation technology in the diagnosis and treatment play an important role. The treatment using miniplate rigid fixation by aesthetic incision is a simple and effective way.
Key words: mandible fractures；rigid fixation
近年来，随着交通事故的不断增加及建筑业的日益发达，颌面部骨折的发生率逐年上升，受伤程度也越来越重。下颌骨位置突出，其骨折发生率居颌面骨骨折首位，占55%～72%[1]，损伤后对颌面形态及口腔功能影响大。本文对我科近年来住院治疗的67例下颌骨多发性骨折患者的临床资料进行了总结，主要总结其临床特点、诊断及治疗方法。三维CT成像及坚固内固定技术在多发性骨折的诊断与治疗中起了较大的作用。现报道如下。
1材料和方法
1.1 临床资料
1.1.1 本组年龄最小18岁，最大53岁，平均年龄27岁，青壮年占80%。男性63例占94%，女性4例占6%。骨折原因：交通事故伤36例占53%，工伤18例占26%，摔跌伤10例占14%，其他3例占7%。临床表现：主要为下面部及口腔前庭、牙龈创口及相应部位不同程度的肿胀、疼痛、出血及瘀斑、咬合关系错乱、下颌运动障碍等。
1.1.2 骨折部位分布：严重的颏正中部粉碎性骨折伴单侧髁状突高位骨折3例占4.5%，皆因高处坠落所致；颏部伴双侧髁状突骨折10例占15%，伴单侧髁状突骨折30例占45%，伴单侧下颌角骨折17例占25%，伴升支部骨折7例占10.5%。
1.1.3 合并伤： 67例下颌骨多发性骨折中合并其他部位骨折有60例，其中以合并上颌骨、颧骨骨折最多；其次为颅脑损伤；再次为四肢骨折、肋骨骨折等。
1.2 治疗方法
1.2.1 首先对患者的伤情做全面的临床及X线检查，全口曲面断层片可反映下颌骨的全貌，对伤情判断、骨折部位及数量的确定一目了然，但患者因伤情重往往不能拍此片，此时三维CT成像对于判断骨折部位、数量、方向、移位情况更加准确、立体，可为正确及时的治疗提供依据。
1.2.2 手术切口：从美学角度考虑，颏部骨折除开放型骨折外，一般采用口内唇颊沟粘膜切口,正中区及体部用两块小型钛板固定，两板之间至少相距0.5cm，注意避开下齿槽神经及牙根；下颌角处采用翼下颌皱襞外侧纵形粘膜切口或颌下切口，一般用一块长钛板固定；髁状突骨折：高位用耳前切口，低位用颌后切口，注意保护面神经，骨折复位后用合适形状的小型钛板固定。
1.2.3 因本组患者为下颌骨多发性骨折，一般损伤较严重，我们对颏部及下颌角骨折全部采用了开放复位坚固内固定术，而对并发的部分髁突高位骨折或骨折移位不明显的髁突及升支部骨折一般采取了颌间牵引保守治疗。其中3例颏正中部粉碎性骨折伴单侧髁状突高位骨折患者颏部全部采用了重建钛板及小钛板辅助固定，髁突部骨折采取了保守治疗。另有5例患者进行了颏部骨折及双侧髁状突骨折同时切开复位内固定术。
2结果
伤口I期愈合、骨折对位良好、面型及功能恢复正常者64例，占95%；伤口延期愈合者3例，其中2例伤口局限性感染，经对症及抗感染治疗1周痊愈；咬合功能恢复不理想者5例，给予颌间牵引配合治疗后好转；暂时性面瘫5例，均在半年内恢复正常，有2例双侧髁状突骨折保守治疗患者（伴颏部骨折）术后半年张口度未达3.5cm，余张口度基本恢复正常，未发生钛钉松动情况。
3讨论
颌面部位于人体的暴露部位，创伤是该部位的常见病。椐统计，下颌骨骨折的好发部位依次为颏部、体部颏孔区、下颌角区、髁状突等部位，这与下颌骨的解剖和力学特点相符，受伤原因主要为交通事故、工伤事故等[2]。好发多发性骨折是颌面创伤的一个特点，且伤情常较严重，常有合并伤。
3.1 下颌骨多发性骨折的诊断：首先仔细检查临床体征，常规拍摄全口曲面断层片或下颌骨正侧位片，了解骨折的部位、数量及移位情况；对于髁状突损伤，CT扫描及三维CT重建对于判断骨折部位、数量、方向、移位情况更准确、立体，可为正确及时的治疗提供可靠依据[3]。
3.2 下颌骨多发性骨折的治疗原则
3.2.1对于成人颏部、体部、角部、升支部双线或粉碎性骨折，在患者全身情况允许时要及早切开复位内固定。手术方法如前所述，一般为经鼻气管插管全麻下，经原伤口或口内切口切开复位内固定。对于严重的颏部粉碎性骨折，牙齿缺失较多又无法利用时，应采用重建钛板塑形后固定，尽量恢复残余牙的咬合关系，术后可适当配合颌间牵引。在内固定时，要依骨折区正常解剖外形对钛板塑形，以便与各骨面被动贴合，否则在固定过程中会导致骨块移动，影响复位固定效果。对口腔内伤口，要完全关闭创腔，以免口腔与创腔相通招致感染。
3.2.2 髁状突骨折的治疗：髁状突骨折历来有保守和手术治疗两种观点，一般多主张保守治疗，因为髁状突是下颌骨生长发育中心，具有很强的再生与改建功能，加之关节囊、关节韧带有自行复位髁突的能力，经保守治疗骨折段逐渐复位与升支端愈合。因此，对无移位及轻度移位者，保守治疗后完全可以达到骨性愈合，恢复良好关节功能，获得满意效果[4]。但主张手术者认为保守治疗不能充分恢复关系和下颌对称运动，后期易导致关节紊乱病或关节强直症等并发症。手术治疗不但可以恢复正确的解剖关系，而且术后能较早地进行下颌功能运动。
我们认为，髁状突骨折一般应保守治疗，尤其对儿童及成人高位骨折垂直高度改变不大者不主张手术治疗，保守治疗就能获得良好的效果。是否手术，取决于骨折线的水平、骨折块移位程度和升支垂直高度改变。当骨折发生在髁状突颈和颈下，骨折块脱位或内弯移位角度大、升支垂直高度降低超过4mm时，出现后牙早接触、前牙错颌、张口受限等症状时，此时大多要手术治疗。高位骨折可用耳前切口，低位用颌后切口，有时两侧可选用不同切口，术中注意保护面神经及颌内动脉。
3.2.3 骨折线上牙齿的处理：下颌骨多发性骨折往往伴有严重的牙齿损伤， 如牙周情况良好，即使骨折线上牙齿1或2度松动或冠折，均应保留，以利咬合关系恢复及骨折解剖复位固定，也为以后义齿修复打下了基础[5]。如必须拔牙，局部间隙和拔牙窝存在，易引起感染,影响解剖复位固定，应用碘仿纱条填塞封闭创口。
[参考文献]
[1]邱蔚六. 口腔颌面外科理论与实践[M].北京:人民卫生出版社,2000:479.
[2]杨 晨, 何黎升, 赵晋龙.下颌骨骨折1741例临床治疗分析[J].中国美容医学，2006,15(3):287-289.
[3]徐 兵. 口腔医学专题讲座[M]. 郑州：郑州大学出版社,2005:367.
[4]李祖兵,廖 锋,赵吉宏, 等.髁状突骨折分类与治疗方法选择[J].中华创伤杂志，2005,(12):888-891.
[5]王 如, 董 岩, 张福胤. 保留下颌骨骨折线上牙齿的相关临床研究[J].口腔医学研究,2004, 20(1):80-81
[收稿日期]2007-03-19 [修回日期]2007-06-09
编辑/张惠娟
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