劳动人事仲裁申请书 （式样）
申请人：XXX ,性别：X，年龄：XX，民族：XX，家庭住址：XXXXXXXXXXXX，联系电话：XXXXXX 被申请人：XXXXXX，单位地址：
法定代表人：XXX，职务：XXX 。联系电话：XXXXXX 请
求
事
项
一、XXX 二、XXX
三、 事
实
与
理
由
(注意：在书写的时候一般应当包括劳动人事关系起始时间、解除终止合同时间和原因、工作岗位和报酬，发生争议的事实、当事人争议的焦点，以及请求相关的理由及法律依据)
此致 辽源市劳动人事争议仲裁院 申请人：XXX XXXX 年 XX 月 XX 日
附证据材料：仲裁申请书一式 3 份，身份证复印件 1 份，其他证据材料 1 份复印件。