【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)11－0071－01 【摘要】目的 探讨老年人急性胆囊炎的临床特点和手术方法。方法 对我院2009年9月～2011年8月间经手术治疗的32例老年人急性胆囊炎的临床表现及治疗进行回顾性分析。结果 32例中治愈30例，好转2例，无一例手术死亡。结论 老年人对急性胆囊炎手术一般都能耐受，早期手术及防治术后并发症，可降低病死率。
【关键词】老年人；急性胆囊炎；胆囊切除术
随着人们生活水平的提高及人口老龄化，老年人急性胆囊炎及胆石症的发病率也明显增加。由于老年急性胆囊炎发病急、病情重，合并症多，如不能及时治疗，后果十分严重。本院2009年9月～2011年8月间共急诊收治60岁以上老年人急性胆囊炎32例，取得良好的效果，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组32例，其中男17例，女15例，年龄60～82岁，平均年龄69.5岁。既往有胆囊炎、胆囊结石病史者15例，占46.9%。入院时有右上腹痛或上腹痛者27例，发热9例，黄疸6例。右上腹或中上腹有压痛28例，伴肌紧张11例，反跳痛13例。白细胞>10.0×10 9 /L者21例，有肝功能损害者6例，合并有心血管疾病者15例，糖尿病10例。B型超声诊断:胆囊炎、胆囊结石24例；胆总管结石8例。
1.2 手术方法 均在全麻下剖腹探查，术中发现胆囊坏疽19例，穿孔3例，发现胆囊周围积液25例，伴有胆总管结石8例。行胆囊切除21例，胆囊切除加经胆囊管插管行胆总管造影3例，胆囊切除加胆总管切开取石引流6例，胆囊造瘘引流2例。
2 结果
本组32例中治愈30例，好转2例。住院时间8～30天，平均12天。手术后并发上呼吸道感染2例，肺炎1例，心功能不全1例，经积极对症治疗后治愈。切口感染1例，经换药缝合后愈合，无一例死亡。
3 讨论
随着年龄的增长，人体各种器官的功能及结构状态都呈进行性衰退，进入代偿或失代偿期。由于老年人神经冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，临床表现常不典型，常常与实际病变不符。本组28例8有腹痛主诉，但常不剧烈。由于老年人腹部肌肉松弛或肥胖，体征常不明显。老年人常有血管硬化，胆囊动脉又终末动脉，在炎症情况下又容易发生栓塞，而致胆囊壁坏疽。老年患者由于病史长，胆囊结石合并胆管结石及胆管炎较为多见。随着外科学和麻醉学的不断发展，高龄不再是手术禁忌证，除非有严重的主要脏器功能障碍，否则一般胆囊手术均能顺利完成，并可取得满意疗效。患者及其家属常常因为顾忌患者年龄大，不愿承担手术风险而选择保守治疗。但所选择的保守治疗，反而延误病情，增加了患者的痛苦和危险。
针对老年人病变发展隐匿，感染不易控制，胆囊在发病后易发生坏疽、穿孔，并发症多而手术耐受性差等特点，我们认为对老年人急性胆囊炎行手术治疗既要慎重，又要持积极的态度。术前需做全面的检查以了解各脏器的功能状态，对有严重心肌缺血、心律失常、电解质紊乱的要积极给予纠正。在治疗过程中应耐心做好解释工作，以取得患者和家属的配合。笔者主张对于胆囊肿大、B型超声检查提示胆囊颈部结石者、胆总管增粗伴有黄疸发热者及腹部压痛明显伴有肌紧张、反跳痛者，应在做好术前准备后立即手术。对超过72h的患者，腹痛不能缓解，体检腹部压痛加重，出现肌紧张、反跳痛者；体温升高、血白细胞不升反降者；复查B型超声检查胆囊肿大加重或胆囊壁水肿加重者，也应及时手术。对无明显手术指征的仍主张保守治疗，待以后再进行择期手术。对于胆囊炎反复发作者，则应在发作间歇期进行手术治疗，以免急性发作时迫不得已而行急诊手术，增加手术风险。
由于老年人对急诊手术耐受差，手术时间应尽可能缩短。手术方式应根据病人的全身情况及局部情况而定，力求简单易行，安全可靠，快速有效，以挽救生命为目的，避免盲目探查和复杂手术。胆囊切除术作为首选术式，适合大多数老年急性胆囊炎患者，也是急性胆囊炎彻底治疗方法。正常情况下，患者一般情况较好，合并症较轻，能耐受手术者，多行胆囊切除术。只要证实胆总管下端通畅，一般仅行T管引流术，对老年人行急诊胆囊切除术应做到术式简单用效，切忌单纯追求完美而增加手术风险。对老年患者手术操作要轻柔，避免过度牵拉，必要时用1%利多卡因行胆囊三角封闭，减少胆心反射的发生。胆囊三角封闭后，能减少牵拉胆囊而发生的心室纤维和心脏停搏。另外，由于病史较长，胆囊三角区往往因局部炎症水肿、瘢痕而粘连成块，再加胆道解剖度变异较多，医源性胆道损伤也时有发生。胆囊大部切除术在处理复杂胆囊手术中的应用可看作是预防医源性损伤的一种措施。
术后应常规采用心电监护，以便及时观察重要生命体征的变化，预防其可能发生的并发症。术后应及时监测各项生化指标。因老年患者合并高血压、糖尿病增多，围手术期尽量控制血糖水平，使之接近正常。同时使血压相对稳定在正常水平，尽量避免血压骤升骤降，对于减少心脑血管意外的发生至关重要。鼓励病人早期下床活动和咳嗽咳痰，加强术后肺部护理，对合并慢支、肺气肿者术后早期可以考虑面罩给氧，同时配合雾化吸入、协助排痰。腹部加用腹带保护切口，特别要加强抗感染对症治疗。同时纠正水电解质及酸碱平衡，保护心肺肾等重要脏器功能。围手术期小剂量激素的应用有利于患者病情的稳定恢复，可以明显减轻手术后心率快、发热、倦怠、疲乏和食欲不振等全身炎症反应，改善患者的一般情况，而且可以增强应激能力，并调节心、肺功能，还可以减少心、肺并发症的发生率。因此积极处理好围手术期是降低术后病死率关键因素之一。
总之，对老年急性胆囊炎应积极进行手术治疗，年龄本身不是造成老年人手术的危险或导致死亡的主要原因。因此术前准备的充分，手术时机选择的及时，手术方式选择的恰当，同时应加强围手术期的处理，是老年急性胆囊炎手术治疗成功的关键。面对老年急性胆囊炎治疗，不应过分拘泥于先保守治疗而后转为择期手术。
参考文献
［1］ 余建伟.老年急性胆囊炎的诊断与治疗.临床和实验医学杂志，2007，6(8)：64-65.
［2］ 李德辉.老年人非结石性胆囊炎坏疽穿孔18例临床分析.临床外科杂志，2006，10：285.
作者单位：221006 江苏省徐州市第六人民医院普外二科