2020 消化性溃疡特殊人群选药需注意事项（完整版）
消化性溃疡（PU）
PU 指在各种致病因子的作用下，黏膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，病变深达黏膜肌层，常发生于与胃酸分泌有关的消化道黏膜，如食管、胃或十二指肠，或胃-空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。
典型临床表现有慢性、周期性、节律性上腹痛，多呈隐痛、灼痛或胀痛。
胃溃疡疼痛在上腹偏左，饭后 30min 后痛，至下次餐前缓解；十二指肠溃疡疼痛在上腹偏右，有空腹痛、半夜痛，进食可缓解。常伴反酸、烧心、暖气等症状，可伴心理症候群。
PU 主要并发症包括上消化道出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。
其发病机制主要与胃、十二指肠黏膜的损伤因素和黏膜自身防御-修复因素间失平衡有关，其中胃酸分泌异常、Hp 感染、非甾体类抗炎药物（NSAIDs）和阿司匹林广泛应用是引起消化性溃疡病的最常见病因。
促进溃疡愈合的药物
01 抗酸剂：
代表药物为氢氧化铝、铝碳酸镁。
它可直接中和胃酸，解除胃酸对胃、十二指肠黏膜的刺激，减轻疼痛，迅速缓解消化性溃疡的腹痛、反酸、胃灼伤、胃痛等症状，并促进溃疡愈合，可用于消化性溃疡的治疗，其疗效不及抑酸剂，一般用于临时给药以缓解症状，不作长期治疗。
用于消化性溃疡时建议与抑酸剂联用。
注意事项：不能直接抑制胃酸分泌，仅中和已分泌的胃酸，可能引起反跳性的胃酸分泌增加。
特殊人群：
含镁剂如铝碳酸镁禁用于高镁血症者；含钙剂如复方碳酸钙禁用于高钙血症、高尿钙症、肾结石或有肾结石病史者。正使用强心苷类药物者禁用复方碳酸钙；阑尾炎、急腹症者禁用氢氧化铝。
02 抑酸剂：
代表药物为质子泵抑制剂（PPI）、H2 受体拮抗剂（H2RA）。
通过抑制胃酸的分泌而降低胃内酸度，提高胃内 pH 值而缓解消化性溃疡的疼痛及其他症状，促进溃疡愈合，通过同时抑制胃蛋白酶活化、促进血
小板聚集和纤维蛋白凝块的形成与避免血凝块过早溶解，而利于止血和预防再出血，可用于消化性溃疡及其并发的上消化道出血的治疗。
一般情况下，需使用抗酸剂时，PPI 为首选，H2RA 的抑酸效果逊于 PPI，尤其是对于胃泌素瘤或 G 细胞增生等致胃泌素分泌增多从而进一步引起的消化性溃疡病。
特殊人群：
⑴PPI
⑵H2RA
急性胰腺炎者禁用西咪替丁；苯丙酮尿症、急性间歇性血卟啉病者禁用雷尼替丁；可引起幻觉、定向力障碍，驾车司机、高空作业、精密仪器操作者慎用；青霉素皮试前应停用 H2RA 至少 48h。
03 胃黏膜保护剂：
可快速中和胃酸、在受损黏膜表面形成保护膜以隔绝有害物质的侵袭，而利于受损黏膜的愈合，并清除与抑制自由基、增加胃黏膜血流、促进黏膜修复与溃疡愈合。如碳酸镁、硫糖铝、铋剂、复方谷氨酰胺、替普瑞酮、吉法酯、瑞巴派特、伊索拉定、L-谷氨酰胺呱仑酸、依卡倍特、聚普瑞锌等，联用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量，有助于减少溃疡的复发。对老年人消化性溃疡、难治性溃疡、巨大溃疡和复发性溃疡，建议在抑酸、抗 Hp 治疗的同时，联用胃黏膜保护剂。
注意事项：可引起便秘、腹泻、皮疹、消化不良、恶心等。铋剂可引起黑便；吉法酯可见心悸；伊索拉定、依卡倍特可见胸部压迫感；聚普瑞锌有引起缺铜症的风险。
对症治疗的药物
解痉剂如屈他维林、阿托品等，可解除平滑肌痉挛与镇痛，其中屈他维林可用于抗胆碱能类解痉药物禁忌的青光眼和前列腺肥大者（不影响自主神经系统）。
促动力药物可刺激食管蠕动及增强食管收缩幅度、促进胃排空，而减少胃内容物食管反流及减少其在食管的暴露时间、减轻十二指肠胃反流对胃黏膜的损害，如多潘立酮、伊托必利、莫沙必利、曲美布汀等，能改善腹胀、嗳气、早饱、胆汁反流等症状。
胆汁结合剂如铝碳酸镁、考来烯胺、甘羟铝等，适于伴胆汁反流者。
特殊人群：阿托品禁用于心动过速、胃食管反流病、青光眼、前列腺增生者。多潘立酮禁用于乳腺癌、机械性肠梗阻、嗜铬细胞瘤、胃肠道出血者。胃肠道出血、穿孔及刺激胃肠道可能引起危险的疾病禁用伊托必利、莫沙必利。
抗 Hp 治疗的药物
Hp 阳性的消化性溃疡，无论初发或复发，有无并发症均应根除 Hp，是促进溃疡愈合和防止复发的基本措施。
目前 Hp 根除治疗推荐铋剂+PPI+2 种抗菌药物组成的四联方案，特别适于发达城市、中心地区 Hp 耐药较高的地方。
广大农村、边远地区和社区基层 Hp 耐药较低的人群，仍可采用铋剂或PPI+2 种抗菌药物组成的三联疗法。对 Hp 阳性的消化性溃疡，在抗 Hp治疗结束后，仍应继续使用 PPI 至疗程结束。
Hp 根除四联方案中抗菌药物组合剂量、用法和评价 注意事项：Hp 检测前需停用 PPI 至少 2 周，停用抗菌药物、铋剂至少 4周。
因 PPI 可抑制胃酸分泌，能显著提高胃内 pH 值水平，而抑制 Hp 尿素酶
活性；抗菌药物、铋剂可抑制 Hp 生长，而降低其活性。
Hp 检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性（RUT 、UBT ）试验的 Hp 检出，造成假阴性。
此外，Hp 根除治疗后进行评估应在根除治疗结束后 4-8 周进行，因在此期间服用的 PPI、抗菌药物、铋剂均会影响检测结果。
特殊人群：
青霉素过敏者禁用含阿莫西林的方案；重度肝功能不全者避免使用克拉霉素；中、重度肾功能不全者避免使用克拉霉素、铋剂；有 Q-T 间期延长或有 Q-T 间期延长风险者，不推荐克拉霉素和左氧氟沙星的铋剂四联疗法的治疗策略。
抗抑郁焦虑药物
神经精神和心理因素与 PU 的关系十分密切，调节神经功能，可酌情给予抗抑郁焦虑药物。
抗抑郁焦虑药物根据化学结构和作用机制的不同，可分为三环类抗抑郁药物（TCAs）、四环类抗抑郁药物、选择性 5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制
剂（SSRIs）、5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、去甲肾上腺素能和特异的 5-HT 能抗抑郁药物（NaSSAs）、5-HT 受体阻断剂及再摄取抑制剂（SARIs）、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NDRIs）、可逆性单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）、选择性去甲肾上腺素能抑制剂（NRIs）、5-HT 再摄取促进剂（SSRAs）。
另外，抗焦虑药物还包括苯二氮䓬类药物、5-HT1A 受体部分激动剂、氟哌噻吨美利曲辛等。
抗抑郁焦虑药物分类
01 抑制性情绪相关的消化性溃疡：
临床表现为胃肠生理功能下降如早饱、饱胀、食欲不振、纳差、嗳气、便秘等。
可选择对精神有振奋作用，且对胃肠道功能有推动作用的抗抑郁焦虑药物如 TCAs 或 SSRIs 如氟西汀、舍曲林和西酞普兰等。
02 伴有明显焦虑、疼痛等躯体症状的消化性溃疡：
可选用 TCAs 如地昔帕明、阿米替林，或 SNRIs 如文拉法辛、度洛西汀，
其能通过中枢性镇痛来控制疼痛，同时还可使抑郁焦虑症状得到缓解。
此外，SSRIs 如西酞普兰、氟西汀、帕罗西汀对疼痛的效果要差一些，但能减少焦虑和相关的抑郁。
03 激惹性情绪相关的消化性溃疡：
激惹性情绪为焦虑或惊恐表现，表现为焦虑或坐立不安、难以集中精力、疲乏无力、入睡困难等。
其相关的胃肠道功能紊乱临床表现为胃肠功能亢进但不协调，或是疼痛等腹部不适，如反酸、烧灼感、腹痛、腹胀、腹鸣和腹泻等。
可选择对大脑皮层兴奋性有镇静作用，且对胃肠道功能有一定抑制和协调作用的抗抑郁焦虑药物，如兼有抗胆碱能作用的 TCAs、SSRIs 如帕罗西汀、氟伏沙明等。
04 伴有明显睡眠障碍的消化性溃疡：
可选有镇静和睡眠改善作用的抗抑郁药物，如米氮平、曲唑酮等。曲唑酮
等 SARIs 可用于轻中度抑郁或焦虑合并失眠者，但可致体位性低血压，建议睡前使用。