[摘要]目的：介绍一种矫正轻、中度乳头内陷的新方法。方法：采用双重“U+8”形埋线，加强了乳头深面的支撑组织，同时结合持续牵引法，促使乳头下支撑组织增生，形成一定的纤维组织，封闭乳头内陷的空间通道，乳头突出固定。结果：18 例患者，33个乳头，术后随访6个月～2年，均获得满意疗效，外观明显改善。结论：该术式矫正乳头内陷，具有切口小、损伤少、操作简单易行、效果确切、不易复发和并发症少等优点。
[关键词]乳头内陷；内悬吊法；持续牵引；矫正
[中图分类号]R622R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）01-0032-03
Sustaining traction by U plus 8 shape sutures to correct inverted nipple
BI Hong-da,XING Xin,DAI Hai-ying,ZHANG Jing-de
（Department of Plastic Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433,China）
Abstract:ObjectiveTo introduce a new method to correct the inverted nipple.Methods"U"and "8" shaped sutures were made through the dermis under the inverted nipple. The inverted nipples were continuously drafted by the suture for 4 to 6 weeks to ensure fibrous tissue formation that would maintain the nipple in corrected position permanently.Results18 patients (33 inverted nipples) underwent this operation were followed up for 6 months to 1 year, all the inverted nipples were corrected uneventfully to the patients" satisfaction.ConclusionsComparing to traditional methods, correcting inverted nipple by continuous drafting through U and 8 shaped sutures resulted in little injury and no scaring, this operation is easy to perform with satisfying aesthetic outcome.
Key words: inverted nipple；ventrofixation；sustaining traction；correction
乳头内陷是一种临床上较常见的畸形，不但影响哺乳和乳房外观，同时也给患者的心理带来较为严重的影响。手术治疗以纠正乳头内陷、改善乳头形态为目的，国内外先后有数十种术式见于报道，各有优缺点。近年来笔者在总结前人工作的基础上，采用双重“U+8”形埋线悬吊乳头基底，结合持续牵引法治疗乳头内陷，手术效果满意。该法具有操作简单、损伤小，效果稳定等优点，尤其对于轻、中度乳头内陷矫治效果甚为明显。
1临床应用解剖
正常乳头外观由乳头顶、乳头颈及乳头底三部分组成。乳头顶部有多个输乳管外口及皮脂腺开口，乳头颈部因年龄和生育的影响而不同，少女时乳头颈较短，是上小下大锥柱体，生育哺乳后乳头颈变长，呈头大颈细状。每个乳腺由 15～20个腺小叶及导管构成。输乳管在乳头尖端处变细，最后以点状开口于乳头顶。乳腺管周围由乳晕肌延伸的平滑肌包绕并向外牵拉，形成正常乳头位置。乳头和乳晕在形态结构和生理功能上密切相关,二者合称乳头乳晕复合体。乳头内陷时，皮肤、皮下组织下陷，平滑肌发育不良，乳腺管短缩，部分组织纤维化挛缩。
2临床资料
2.1 一般资料：本组18 例患者、33只内陷乳头，年龄18～38 岁。未婚12例，已婚哺乳者5例，已婚未哺乳者1例。3例患者为单侧乳头内陷，余均为双侧内陷。
2.2 术前准备：由于内陷的乳头周围易于包藏污垢，如不进行完善的术前准备即行有创操作，易增加术后感染发生率。术前1周始要求患者每天用热水棉签清洗内陷乳头，并涂5%聚维酮碘液消毒1～2 次。术前准备20ml注射器两只做成固定架并照射灭菌备用（图1）。
2.3 手术方法
2.3.1麻醉：患者取平卧位，常规消毒铺巾。用2％盐酸利多卡因10ml内加入肾上腺素5～10滴(1∶20万单位)，于乳头根部周围做局部浸润麻醉。
2.3.2术前设计：将内陷乳头挤出或用缝线将乳头牵出至正常位置。在乳晕与正常皮肤移行处，经乳头正中水平线上下对称用7＃尖刀片在皮肤上分别作4个小切口，约0.1cm大小，使其4点相连形成 “U”形；经乳头正中垂直线对称的位置另作0.1cm大小4个皮肤切口，使其4点相连形成“8”形，“U”形与“8”形设计线相互垂直。
2.3.3 操作方法：以1号无损伤缝线贯穿缝合乳头作牵引。先用大三角针带7号丝线从切开孔处入针，进针方向垂直向下，于乳头底部呈弧形穿行，借逢线力量悬掉、托起乳头下方部分乳腺组织。缝针自对侧切开处穿针，再自出针口进针，使出针处缝线埋于真皮内，缝针于皮下潜行约0.5cm左右自同侧另一切开处处出针，同法进针，再次穿过乳头基底，返回对侧，至回到第一次进针孔穿出。收线打结，使其成“U”形结，略内压后将线结埋于皮内。用角针带7号线于乳头表面垂直向下进针，自“U”形缝线下方穿过，转向乳晕外缘皮肤切口处传出，再原位进针，皮下潜行0.5cm至同侧另一切开孔处出针后再进针，于“U”，形缝线深面斜向对侧皮肤切口，出针，同法操作，使缝线在乳头下方呈“8”形。最后，缝线自“U”形逢线下转向乳头中央，自乳头中央穿出，收紧缝线，两线尾端固定于固定架上，给乳头施加持续牵引力。
2.3.4 手术要点：缝合应于乳头基底部与乳晕移行处以减少术后瘢痕。缝针每次穿过乳头下方宜带起少部分乳腺组织，以利于通过牵拉使乳头托起、复位。所有缝线及线结都应埋于皮下，以防止感染及瘢痕形成。在打结时应尽量拉紧，使乳头充分复位。乳头、乳晕血供感觉由深浅两层组成，血供较充分，本术式以缝线为牵拉力量来源，缝线之间间隙较大，不会对乳头血供造成较大影响。另外“8”形线与“U”形线应均匀交织，使牵拉力量更均衡。乳头牵引线张力不宜过大，以保持乳头托起、复位为度。
2.3.5 术后处理：术后局部可敷涂抗炎药膏，口服抗生3天，局部外用抗生素软膏。术后勿带胸罩，牵引时间以持续4～6周为宜。
2.4 结果：本组18例33侧内陷乳头术后均获得满意的矫正，无1例出现乳头坏死、感染。所有患者门诊随访6个月～2年，乳头形态满意。矫正后的乳头呈圆柱状，乳晕清晰，乳头感觉无减退，无勃起功能障碍。切口局部无明显瘢痕，哺乳功能未受影响，全部患者均对手术效果满意（图4～9）。
3讨论
3.1 乳头内陷是一种常见的畸形，Schwager等报道女性乳头内陷发生率为2%[1]，Park等报道在对1625名女性体检时发现乳头内陷发生率为3.26%，其中86.8%为双侧内陷[2]。田艳琴调查1638例女性，年龄17～78岁，乳头内陷发生率为1.59%[3]。
3.2 乳头内陷有继发性和原发性两种：继发性乳头内陷是因乳头受乳腺内异常组织的牵拉所致，最常见于乳癌，其次是外伤、炎症和乳房手术等。治疗方面主要是去除病因。原发性乳头内陷主要原因是胚胎发育过程中，中胚层发育障碍所致，表现为乳晕、乳头下支撑组织即平滑肌和乳腺管发育不良，乳腺管较短，不能将乳头托起[4]。乳腺周围的平滑肌和纤维结缔组织短缩，乳头下缺乏支撑组织及乳腺管向内牵拉引起先天性乳头内陷已成为共识。手术方式的改进也围绕上述致病因素进行。
3.3 根据乳头内陷的程度临床上将其分为三度：轻度，不用任何器械，仅仅靠手的挤捏就能使乳头暂时凸出，且外形基本正常[5]，以持续抽吸或单纯缝合即可矫正；中度，乳头用手不能挤出，须靠负压吸引，或钝性分离纤维带、牵拉、缝合等方法才能使乳头突凸出，且外形较正常的乳头短小；重度，用任何器械都不能使其凸出，需外科手术矫正。
3.4 理想的乳头内陷矫正术需同时符合以下5个方面的要求：①操作简便；②乳头形态自然；③乳头血运无障碍，感觉功能正常；④切口瘢痕不明显；⑤哺乳功能得以保留[5]。
3.5 迄今，国内外已有数十种术式被介绍和应用。这些术式均不满足理想术式的要求，存在着不同的缺陷。如易复发、瘢痕明显，影响患者的哺乳功能及乳头感觉，或手术操作复杂。姜会庆等曾介绍应用隆起器治疗先天性乳头凹陷，无需手术，疗效满意[8]。但该治疗方法需要特殊设计、制造的乳头隆起器，尚未广泛普及。我们在前人工作的基础上提出本术式，具有以下优点：①切口微小而且隐蔽，由于切口位于乳头基底部与乳晕移行处，术后瘢痕不明显；②双重“U+8”形内悬吊缝合，张力均匀，不会影响乳头乳晕复合体的血运，又切实封闭了乳头回陷的空间通道，通过内悬吊及持续牵引刺激乳头深面的支撑组织的增生，加强了支撑作用，术后乳头不易回缩，使乳头外形美观，手术效果确切，复发率较单纯“U”形缝合低；③操作简便，易于掌握；④乳腺组织损伤小，乳头及乳晕感觉功能及血运良好，术后不影响哺乳；⑤术后乳头形态较为理想，效果稳定。本术式缺点是需使用外固定支架，患者术后生活不便。但持续牵引力能刺激乳头深面的支撑组织的增生，这种增生4～6周后基本稳定[8]，所以要求牵引4至6周以强化手术效果。本组18例患者33个乳头仅2个患者3个乳头未牵引满4周，1例1周后不愿意坚持牵引，两个乳头中一个复发内陷，但程度明显轻于术前，患者表示满意，不愿再次手术。另外，对重度乳头内陷患者的治疗，如使用本术式则需结合乳头下分离及充填等方法。
本术式虽不尽完美，但对矫正轻中度乳头向陷不失为一种较理想的的微创手术方法，操作简便，易于推广。
[参考文献]
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[收稿日期]2008-10-16 [修回日期]2008-12-28
编辑/张惠娟