[摘要]目的:研究应用舌侧隐形正畸技术治疗错牙合畸形的应用疗效和与常规唇侧正畸技术的不同。方法:应用舌侧隐形正畸技术治疗错牙合畸形8例,年龄22～37岁。平均29.5岁,均为女性,其中5例减数拔第一双尖牙矫治。结果:8例均得到了预期疗效,患者对最终治疗效果满意。结论:舌侧隐形正畸技术能够同常规的唇侧正畸技术一样,均能通过对错牙合畸形治疗达到预期疗效。
[关键词]隐形;舌侧;正畸技术
[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)10-1524-04
Study and clinicalapplication of invisible lingual orthodonticTechnique
ZHAO Yun1,WANG Hao-xing2
(1.Hu Tsuen Dental Hospitals in High-tech zones,Puyang 457000,Henan,China;2.City Ryugo Dental Clinic Orthodontic Centre)
Abstact:Objective Invisible lingual orthodontic research and application in the treatment of malocclusion deformity with the conventional application of effects and different labial orthodontic techniques.Methods Application of lingual orthodontic treatment of stealth Malocclusion 8,age 22～37 years old. Average age was29.5 years, were female, of which five cases of decreases in first bicuspid appliance pull Results 8 cases and the expected efficacy of treatment is effective in patients with end ConclusionInvisible lingual orthodontic technology with conventional labial orthodontic technologies, can bite deformity treated by right or wrong to achieve the desired effect.
Key words:stealth; lingual side; orthodontic technique
随着正畸患者对美观要求的提高,同时因舌侧隐形正畸技术具有良好的隐蔽效果,所以舌侧隐形正畸技术越来越受到了患者的青睐,同时该向技术也引起了正畸医师的广泛关注。最初舌侧隐形正畸技术临床适应症受到较大局限,如牙列严重拥挤、闭锁性深覆牙合等,对患者来说,费用昂贵,一般患者难接受,间接影响了该技术的全面发展[1]。近年来,该技术在托槽结构上的改良(如托槽外形改为圆形,明显减小了对舌头的刺激,托槽延伸平面导板设计,更利于咬合的打开)和全新的间接粘结系统--BiagginiRaySet系统[2],弓丝的弯制与计算机结合等方面采取了一系列改进,使操作难度明显简化,同时全民生活物质的提高和特殊成人正畸患者(如白领、教师、艺人等)对美观要求的提高,也间接使正畸技术全面发展。本研究主要是通过采用舌侧隐形正畸技术对8例成人患者进行矫治,观察其疗效,并且分析与常规唇侧正畸技术的不同,从而来研究和分析舌侧隐形正畸技术在治疗错牙合畸形中的技术要点,来为临床提供技术指导和理论依据。
1资料和方法
1.1 临床资料:选择2005年1月～2010年7月我院采用舌侧隐形正畸技术治疗的错牙合畸形矫治患者8例,年龄22～37岁,平均29.5岁,均为女性,平均疗程18.1个月。其中安氏Ⅰ类错牙合3例,安氏II类错牙合4例,安氏III类错牙合1例,对其中4例患者减数拔第一双尖牙进行矫治,所有患者矫治前后取模型,拍摄曲面断层片,头影侧位片,照6张面像,血检。
1.2典型病例:某女,31岁,于2006年1月,上唇轻度前突,前牙深覆牙合II°,覆盖II°,双侧磨牙远中关系。上下前牙II°拥挤,双侧颞下颌关节异常,患者对上颌前突不满意,同时要求美观矫治。诊断:安氏II类Ⅰ分类,骨II类。治疗设计:采用舌侧隐形正畸技术进行治疗,首先排齐下牙列,打开咬合,再排齐上牙列,上颌采用强支抗,下颌采用弱支抗,关闭间隙,调整磨牙关系,覆牙合、覆盖关系,改善侧貌美观。
1.3 矫治过程:取精印模,使用Biagginipayset定位系统进行技工室间接粘结舌侧托槽制作个体托盘,首先粘结下牙合托槽,使咬合打开,下颌采用Ormto第t代间接粘结系统进行舌侧托槽的粘结,最后粘结舌侧带环,以0.012"Ni-Ti弓丝为始弓丝,2个月。第3、4个月,下颌用0.014～0.016澳丝弯摇椅弓打开前牙咬合,使下步上颌托槽有空间粘结。第5个月粘结上颌托槽,带环,0.012 Ni-Ti弓丝2个月。第7个月拔除上下颌第一双尖牙,一周后在第二双尖牙近中粘结临时树脂牙冠,达到隐形美观的正畸效果。第8个月上下牙合0.0175×0.0175"TMA方丝进一步排齐上下牙列。第9个月上下颌0.017×0.025"TMA方丝滑动法关闭间隙,每次加力后,临时树脂牙冠近中片切1～2mm,使上下前牙有足够的位置后移,为加大上颌后牙支托和调整咬合美观在上尖牙唇面粘隐形牵引钩,在唇侧进行II类牵引。第15个月,上下牙合0.40澳丝弯制个体弓丝上下颌间牵引完善咬合1个月,固定保持3个月。第19个月去除矫治器上下牙合制作个体舌侧固定保持器,总疗程19个月。矫治结果:上下牙列整齐,中线居中,覆牙合,覆盖正常,侧貌美观明显改善,患者对最终疗效满意。
2舌侧隐形正畸技术技术要点讨论2.1舌侧托槽的定位:精确的托槽定位是舌侧正畸治疗成功的关键要素之一,临床医师首先采印患者的精确牙模型[3],并进行诊断性排牙实验,并以此作为托槽放置的模板,制作个体间粘结托盘。临床中应根据每个患者个体不同的情况定位,对于减数拔牙设计的患者,托槽定位时,应增加拔牙间隙两侧牙齿额外的轴倾度,以抵抗关闭间隙时产生不利的倾斜移动。对于严重拥挤的牙位,可在推簧推出可容纳托槽的空间后粘结,对于舌侧发育不全和缺损的牙齿,可在修复外形后再定位粘结托槽,对于舌侧萌出不全的牙齿,目前较经典的舌侧正畸间接粘结系统是TARG(转矩/轴倾角度参照系统)和CLASS(个体化舌侧矫正器排牙系统)[4]。
2.2舌侧托槽的粘结:在粘结前应彻底清洁和抛光牙齿的舌侧表面,隔湿对于粘结舌侧托槽是否成功非常重要。酸蚀吹干舌面后,涂牙釉质粘合树脂液,在个体托盘托槽底面涂牙釉质粘合树脂糊剂,对准相应牙位,沿牙体长轴轻轻就位,使个体托盘的龈侧远离牙齿,这样可以避免就位时破坏托槽侧的粘合剂薄层,完全就位后,用示指,中指在颊龈方向施相同的压力固定,固定3～5min,注意不能换人、换手,待凝固后可用雕刀轻轻去除印模材料和个体托盘,检查粘结是否完全。粘下牙合托槽时,使用舌挡粘结舌侧托槽分段进行粘结,以最大限度减少意外污染。虽分段粘结费时间,但粘结定位准确,酸蚀后的牙齿舌面不易被污染,托槽脱落率低。当粘结失败时,如托槽仍在个体间接粘结托盘中,可清洁牙齿舌面和舌侧托槽低面后重新粘结,当个体间接粘结托盘和印模已损坏时,则需技工室重新制作个体间接粘结托盘进行粘结。临床中应注意,一定不能在目光的直视下进行直接粘结舌侧托槽,否则极易托槽定位错误,进而造成牙齿在三维方向上失去控制[5]。当舌侧托槽粘结后,支抗牙上再粘结已定位后的专用舌侧带环和舌侧舌面管。
2.3弓丝的选择:Fujita最早提出了“蘑菇型弓丝”,即在尖牙和前磨牙及前磨牙和磨牙之间设置内收弯。但临床应用中大部分患者需在尖牙和前磨牙之间添加垂直阶台。牙齿的舌侧解剖形态决定了这些曲的形态,使得弓丝弯制比较繁琐。1999年Wiechmann D应用计算机技术开发了Orthomate/Or thotherm系统:根据患者的排牙模型制作个别弓形,特别是超弹性的Copper-Ni-Ti方丝,弓丝弯制更准确,提高了工作效率,减少了弓丝的更换。舌侧隐形正畸技术的弓丝弯制应在排牙后的模板上制作,应适当维持原牙弓形态,同时弓丝根据尖牙、双尖牙舌侧面外展情况来补偿颊舌厚度的差别。初始弓丝可选用多股麻花丝(0.0175")或0.012"Ni-Ti弓丝作为起始弓丝,进行初期牙齿的排齐,再次复诊应根据相应情况加大弓丝直径。对于减数拔牙病倒,关闭间隙前应对牙列进行充分整平,最后整平更换到0.0175×0.0175"TMA方丝。当关闭间隙时,由于舌例正畸一般使用0.018规格槽沟,因此可使用0.017×0.025"TMA方丝(关闭曲法时也可用0.0175×0.0175"TMA方丝)或0.016×0.025"的不锈钢方丝(常在下颌使用)。临床中应避免在圆丝上关闭间隙,否则极易发生前牙舌倾。当间隙已关闭,适当的转矩和牙弓形态建立以后,建议施加美观曲以便进行最后的精细调整,此时最好在细的圆丝上完成[6-7]。总之,舌侧特殊弓丝的弯制对于舌侧隐形正畸技术而言,是一个很重要的组成部分。
2.4支抗控制:舌侧正畸关闭拔牙间隙的方法和原理和唇侧正畸一样,可分为滑动法、关闭曲法两种[8],在操作上差异较大,临床中可根据不同病例选择。关闭间隙的主弓丝钢性要强,防止因为内收前牙关闭间隙时出现的水平方向和垂直方向的“弯曲效应”,因此主弓丝在后牙段的垂直向上应该做摇椅弓形来抵抗前牙伸长,水平向上做开口向外的弧形来抵抗后牙的内翻[9]。由于正畸患者对美观要求很高,一般要求6个前牙整体内收,防止前牙出现散间隙,这样一来对支抗要求较大,虽从力学上分析,舌侧正畸对支抗的要求较唇侧低,但对支抗的控制也应格外注意;口外支抗、种植支抗、横腭杆支抗,要根据需要及时使用,否则支抗一旦丧失,将会使整个治疗失败。
2.5前牙转矩的控制:舌侧隐形正畸与唇侧矫治不同,舌侧托槽的位置更接近阻抗中心(CR),受到同样的力所产生的生物学效应也不相同。矢状方向上,唇侧矫治中同样大小的压低和内收力量,在前牙可能是一个压低的力量,而舌侧托槽则可能产生一个舌倾的力量。在舌侧矫治的整体内收时,更易发生前牙的舌倾,应减小内收力值,增加压低和唇向转矩的力值。垂直方向上,压低前牙时,若前牙倾斜度正常或唇倾,唇侧矫治较舌侧矫治产生更大的唇倾力值;若前牙舌倾,舌侧矫治更容易加重前牙舌倾,在矫治Angle II类深覆牙合的患者时,应先唇展前牙再压低。水平方向上,舌侧托槽间距较唇侧小,弓丝的相对刚性增加,矫治扭转牙的难度增加[10-11]。
前牙转矩的控制,非常重要,若失去控制将会舌倾,严重的舌倾是很难弥补的,因此关闭间隙要使用轻力,增大摇椅弓,施加额外的根舌向转矩,以抵抗内收前牙时舌倾趋势。对于前牙应采用“双重反折结扎”技术,后牙用“单次结扎技术”,这样利于弓丝充分表达前牙区所施加的转矩[12-14]。
2.6美观问题的处理:因采用舌侧正畸治疗的患者对美观要求较高,对于减数拔牙病例,可暂时不拔牙,整平初期每次可片切拔除牙齿的近中面1～2mm,使前牙有效排齐,同时也有效的控制了前牙唇舌向转矩度,并保持外观的隐蔽效果,临床中一旦牙齿拔除后,可在拔除牙齿的远中邻牙上粘结树脂牙冠,达到美观隐蔽效果,同样,每次复诊时片切树脂冠近中1～2mm,利于前牙的排齐与内收。
2.7多功能牵引:舌侧隐形正畸技术和唇侧正畸技术一样,多功能牵引是不可少的,对于后期牙列精细调整,磨牙关系的调整,颌间支抗的控制都有很好疗效,但在舌侧正畸技术治疗中,在舌侧进行牵引往往是难以实施的,常需在相应的牙齿唇侧粘透明钮扣或牵引钩进行多功能改良牵引[15]。
2.8 保持:舌侧正畸治疗后,因患者对美观要求较高,可选择透明美观的压缩式牙合垫保持器或选用隐形美观的KUYZ保持器,即在牙齿舌侧粘结多股的麻花丝,最大限度的保持牙齿,减少患者的不适感[16]。
3讨论
舌侧隐形正畸技术最早出现于1970年,Crarenkurz医师开始对唇侧矫治器进行改良,并将其粘于牙齿的舌侧,进行简单的正畸治疗。1976年Karz医师在美国获得了世界首次舌侧固定隐形正畸技术矫正器专利权。1981年美国6位著名正畸医师创办了第一届舌侧固定正畸技术学习班,从此,该技术开始逐渐向世界各地推广。目前,美国等发达国家都成立了舌侧正畸技术协会,仅在美国就有近20多所大学将舌侧正畸技术列入他们的研究生必修课[1]。目前,在欧洲、亚洲出现了流行热潮,目前舌侧矫治器及矫治技术已成为一种成熟的固定矫治系统。我国正畸医师也已开始应用舌侧正畸技术,相关临床报道,学术交流都有发表,尽管如此,舌侧隐形正畸技术仍属难度较大,不易掌握的技术。该技术对医师技术要求较高,舌侧正畸是一种隐形的矫正技术,完全可以满足患者对美观的要求,但该技术并非简单的将唇侧技术应用到舌侧,舌侧与唇侧相比,有效地保护了唇侧的釉质,同时有良好的隐蔽效果,但其矫治方法和力学机制有很大不同,如果是减数拨牙病例,其差异更大[4]。通过近几年来临床研究和正畸材料的改进,直接推动了口腔正畸矫治水平的提高。改良后的舌侧矫正材料和舌侧矫正技术,应该引起我们的关注,该技术可能带动正畸进入快速发展时期。舌侧隐形正畸技术相对于常规的唇侧正畸技术而言,将托槽粘结于牙齿舌侧面,对于患者来说,更突出了隐形的意义,解决了常规唇侧托槽对患者外观的影响,基本满足了特殊人群(如艺人等)对隐蔽美观的要求。同时舌侧矫治更有效的保护了唇侧的牙釉质,对于深覆牙合病例(指轻度,中度深覆牙合)舌侧托槽延伸平面导板的设计,更利于咬合的打开。
舌侧隐形正畸技术经过几十年的研究与使用,发展至今,几乎接近完美,但其也有明显不足之处,对于患者来说,如严重的牙列拥挤,闭锁性深覆牙合等,均不能采用该技术治疗,同时,较高的矫治费用并非所有的患者可以接受,治疗中口腔的护理显得也尤为重要[17]。对于正畸医师来说, 实验室操作复杂,每次复诊椅旁操作时间较长,对正畸医师操作技术要求较高,总之,该技术仍然属于不易掌握的技术,并非所有正畸医师可以开展。
目前,正畸的美观性受到越来越多的关注。关于美观性方面的最新三项技术分别是舌侧正畸、隐形活动矫治器 (invis align)和种植支抗。其中舌侧矫治技术作为其他隐形活动矫治器和陶瓷托槽在美观和功能上不可取代的独一无二的矫治技术,很大程度上满足了成年正畸患者的治疗要求,有着广大的需求群体。近几年,计算机技术-CAD/CAM被引入舌侧矫治。Wiechmann D将患者的原始模型扫描到计算机上,在三维方向上灵活设计个性化托槽和带环,开发了一种新型的舌侧矫治器。该矫治器具有体积小、准确预成第二、第三序列弯曲、基底与牙面更贴合等优点[18-20]。舌侧直丝弓托槽,舌侧自锁托槽的研制和计算机在辅助设计等几个方面的结合,使整个治疗更精确,更简化。目前我国部分正畸生产商已将舌侧托槽和舌侧弓丝国生化。相信,随着正畸学各个领域的发展,舌侧隐形正畸技术必将成为口腔正畸治疗的一种常规治疗方法。
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[收稿日期]2010-05-20[修回日期]2010-08-09
编辑/何志斌