定量测定范例的质量控制 云南省临床查验中心 孙虹
第一部份 质量治理的根本看法
第二部份 范例的室内质量控制
临床实验室检测的目的：
为疾病的诊断、预防、治疗和疗效视察， 或对 康健状况评估提供须要的信息。
要求：查验结果必须准确
如何评价检测的准确性? 系统误差 偏倚 正确度 准确度 精密度 (总)误差 偏差 (不确定度) 随机误差 不精密度
室内质控→随机误差→精密度 室间质评→系统误差→正确度 质量控制
一、室内质控的目的 1、检测、控制本实验测定事情的精密度 2、检测其准确度的改变 3、提高通例测定事情的批间、批内标本 检测结果的一致性
二、准备事情 1.培训人员 质控的重要性 底子知识 一般要领 质控事情的技能主干
2.创建标准操纵规程 有一套完整的标准操纵规程文件（SOP）
是整个质控事情的保障。
3.仪器的校准和保养
量值测定中检测系统的校准 校准的界说：
在规定条件下，为确定丈量仪器或丈量系统 所指示的量值，与对应的由标准所复现的量值之 间干系的一组操纵。
校准的作用：
校准仪器、试剂等造成的系统偏差。
校准确定查验结果的准确性 校准
校准是非常重要的，它确定了阐发要领学产生的 信号与陈诉的试验结果之间的干系，校准通常由检测 两个或更多个已知要检测物浓度的操纵来执行。
校准频率：每批、每日、每周、每月、更长的隔断。
校准规矩：凭据厂家的检测系统说明书，使用其提 供的或规定的校准品； 凭据厂家推荐的校准品的数量、类型和 浓度，以及校准的可担当限和频率进行 校准。
校准品的值具有专用性 校准品是制造商提供的检测系统专用 的，一般没有任何系统、试剂通用的校准 品。
同一个校准品适用于差别系统必须有 差别的校准值。
决不能将一个校准品、一个校准值 用于种种差别仪器 不然，检测结果禁绝确，不具有溯源性。
校准品与质控品的区别 校准品 质控品 确定实际阐发物浓度或评估、监测、控制检测 系统的精密度 活性与阐发检测系统之 间的信号干系 用途 要求具有溯源性 不需要有溯源性 溯源性 注：正确度质控品除外，用于评估检测系统偏倚的参考物质
4.质控品的选择 •人血清基质、漫衍均匀 •无熏染性 •添加剂和调制物数量少 •瓶间变异小：酶类CV〈2%， 其它CV〈1%
•冻干品其复溶稳定 •包罗实验室所需项目及浓度：参考值、病理值、 医学决定水平和/或要害要领性能限如上下限。
•到实验室后的有效期在1年以上。
5.质控品的正确使用与生存 •严格按说明书操纵 •复溶要确保确保溶剂的质量 •溶剂的量要准确并每次保持参加量一致 •复溶切忌剧烈振荡 •按说明书规定的要领生存，不消逾期品 •质控品应与患者样本同样条件下测定
三、室内质控要领的设计 各临床实验室可凭据各自的质量要求、检测系 统、检测项目的差别，选用差别的室内质控要领。
1.成果函数图法 2.质量控制要领选择和设计表格 3.操纵历程范例(OPSpecs)图法 4.浅易质控法
四、浅易室内质量控制法 1. 确定质量目标 用允许总误差(TEa)的形式体现可担当的允 许误差范畴。
允许总误差TEa：临床可担当的误差范畴。
阐发系统的总误差（TE）必须在临床可担当的 水平范畴内（允许总误差TEa），这种检测要领才华 用于临床通例查验。
TE＝系统误差(SE) ＋随机误差（RE）
TE＝偏倚（bias%）＋1.65×不精密度(CV%)
目前国内通常以美国CLIA88能力验证 (室间质量评价）阐发质量要求和生物变异 作为允许总误差(TEa)。
美国与欧洲提出的一些生化项目的允许误差（与靶值的偏差）
项目 欧洲EQA事情组 美国CLIA‘88 0.5mmol/L 4.0mmol/L 5.0% 7.5% 10% 10% 10% 15% 9.0% 17% 10% 25% 20% 20% 20% 30% 30% K Na 7.20% 0.90% 2.13% 2.80% 4.80% 4.36% 7.00% 7.90% 20.8% 13.8% 10.4% 42.6% 36.2% 23.1% 45.3% 68.0% 15.1% 13.2% 14.3% Cl Ca TP Alb Glu Crea Urea UA Chol TG Bil AST ALT CK AMS LDH ALP 20% 30%
2.确定控制限 控制限通常以标准差倍数体现,实验室各个项 目不精密度（CV%）目标为：
3σ精密度：CV% < 1/3 TEa 4σ精密度：CV% < 1/4 TEa 5σ精密度：CV% < 1/5 TEa 6σ精密度：CV% < 1/6 TEa
六西格玛（6σ）质量治理看法 σ是一个希腊字母，在数理统计中体现 “ “标准差” ”，σ质量水平是历程满足要求的一种 度量，σ水平越高满足要求的能力越强。
σ＝（TEa-bias）/CV CV%：来自本实验室该项目累积室内质控在控数据 bias%：来自本实验室该项目参加室间质评的偏倚
六西格玛（6σ）质量治理看法 最高标准 7σ（0.2次/百万) 最低标准 6σ（3.4次/百万) 5σ（233次/百万) 4σ（6210次/百万) 3σ（66810次/百万)
化学 CLIA 可担当性能
4Sigma精密度 5 Sigma精密度
6 Sigma精密度 试验项目 谷丙转氨酶 白卵白 20% 5.00% 2.50% 7.50% 7.50% 0.1mg/dL 4.00% 2.00% 6.00% 6.00% 3.30% 1.70% 5.00% 5.00% 10% 碱性磷酸酶 淀粉酶 30% 30% 0.4 mg/dL 20% 0.08 mg/dL
0.067 mg/dL 总胆红素 pCO 2 5.00% 1.25 4% 3.30% 5 mm Hg 8% 1 mm Hg 1.60% 0.008 0.8 mm Hg 1.30% 2.00% 1.00% 0.25 pH 0.04 1.0 mg/dL 5% 0.00067 总钙 氯 0.2 mg/dL
0.17 mg/dL 1.25% 2.50% 7.50% 7.50% 0.075 3.75% 1.00% 2.00% 6.00% 6.00% 0.83% 1.70% 5.00% 5.00% 总胆固醇 10% 高密度脂卵白胆固醇
30% 肌酸激酶 30% 0.3 mg/dl 15% 0.06 mg/dL
0.05 mg/dL 肌酐 3.00% 2.50%
5 mm Hg 8% 1.25 1 mm Hg
0.8 mm Hg pCO 2 2.00% 1.00% 0.25 1.60% 0.008 1.30% pH 0.04 0.00067 总钙 氯 1.0 mg/dL 5% 0.2 mg/dL
0.17 mg/dL 1.25% 2.50% 7.50% 7.50% 0.075 3.75% 1.5 1.00% 2.00% 6.00% 6.00% 0.83% 1.70% 5.00% 5.00% 总胆固醇 10% 高密度脂卵白胆固醇
30% 肌酸激酶 30% 0.3 mg/dl 15% 0.06 mg/dL
0.05 mg/dL 肌酐 3.00% 2.50% 6 mg/dL 1.2 mg/dL
1.0 mg/dL
总钙 1.0 mg/dL 0.25 0.2 mg/dL
0.17 mg/dL 氯 5% 1.25% 2.50% 7.50% 7.50% 0.075 3.75% 1.5 1.00% 2.00% 6.00% 6.00% 0.83% 1.70% 5.00% 5.00% 总胆固醇 10% 高密度脂卵白胆固醇
30% 肌酸激酶 30% 0.3 mg/dl 15% 0.06 mg/dL
0.05 mg/dL 肌酐 3.00% 2.50% 6 mg/dL 10% 1.2 mg/dL
1.0 mg/dL 葡萄糖 总铁 2.50% 5.00% 5.00% 6.25% 2.00% 4.00% 4.00% 5.00% 1.70% 3.30% 3.30% 4.20% 20% 乳酸脱氢酶 镁 20% 25% 钾 0.5 mmol/L
0.125 0.1 mmol/L
0.08 mmol/L 0.8 mmol/L
0.67 mmol/L 钠 4 mmol/L 10% 1.00 2.50% 0.5 总卵白 2.00% 1.70% 2 mg/dL 9% 0.4 mg/dL
0.33 mg/dL 尿素氮 2.25% 4.25% 1.80% 3.40% 1.50% 2.80% 尿酸 17% 毒理学试验项目
σ水平 质控品 数量 质控 规矩 质量控制发起 ≥6σ N=2 N=2 1 3S 或1 3.5S 重要的是使假失控最低 5σ 1 2.5S 或1 3.0S ＞ 5σ 时优先用 3.0S 4 — 5σ 时优先用 2.5S 4σ N=4 N=4 多规矩或 考虑多规矩最大化的误 1 2.5S 单规矩
差检出率 <4σ 多规矩 使用可提供的最大化的 质量控制
五、室内质控的实际操纵 1.设定靶值 自行确定靶值（无论定值、非定值质控血清）
•暂定靶值 首月:20或更多独立批至少20个测定结果的均值。
第1-第5个月:以逐月累积。
•常用靶值 最初20个数据和3-5个月在控数据的累积均值。
2.设定控制限 控制限通常以标准差倍数体现 •暂定标准差 首月：20或更多独立批至少20个测定结果的 标准差。
第1-第5个月：以后逐月累积。
•常用标准差 最初20个数据和3-5个月在控数据的累积标准差。
以CL为例 在五个月中每月CL控制物测定值 ──────────────────────────────── 第一月
第二月
第三月
第四月
第五月 ───────────────────────────────── 1 2 3 4 5 6 7 98 97 95 103 100 104 92 100 109 102 104 97 105 98 97 98 102 92 104 100 95 101 100 99 100 96 100 98 100 96 101 102 104 100 96 8 9 94 102 95 100 93 100 106 112 94 96 97 103 104 100 96 103 97 97 96 97 104 99 105 94 95 100 104 101 101 99 97 99 97 101 99 105 100 95 101 95 90 103 107 104 96 104 96 101 102 102 102 101 104 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 92 105 105 101 95 98 106 100 101 97 97 100 ────────────────────────────────
控制数据盘算的每月(和累积) 统计量──平均数和标准差 ──────────────────────────── 盘算的统计量 每月总数 月份
n
∑xi
∑xi2
x
s ──────────────────────────── 1
20
1985
197507
99.25
5.11 2
20
1995
199319
99.75
4.09 (40)
(3980)
(396825)
(99.50)
(4.46) 3
20
2000
200434
100.10
4.78 (60)
(5980)
(597259)
(100.00)
(4.29) 4
20
2022
204592
101.10
2.97 (80)
(9002)
(801851)
(100.00)
(4.29) 5
20
1991
198457
99.55
3.65 (100)
(9993)
(1000308)
(99.93)
(4.15) ────────────────────────────
• CL 暂定靶值(x)=99.25 • CL 暂定标准差(SD)=5.11，CV=5.15% • CL 常用靶值(x)=99.93 • CL 常用标准差(SD)=4.15，CV=4.15%
以TEa作为质量目标，美国CLIA88 CL的TEa为5％ 若要到达4σ精密度要求：
CL的CV%＝TEa×1/4(5％×1/4)= 1.25％ SD=靶值×CV%=99.93mmol/L×1.25＝1.25mmol/L 但实测SD = 4.15mmol/L＞1.25mmol/L 实测CV = 4.15mmol/L＞1.25mmol/L 若要到达3σ精密度要求:CV≤1.66%
出现的问题 如CV很大， 失控检出 率会很低。
TE = 5%
CV = 4.15%
可能出现的问题 如CV很小， 假失控率太 高，浪费人 T E 力物力。
3 S D 2 S D 1 S D X -1 S D -2 S D -3 S D T E TE = 10%
CV = 1%
3.质控要领的性能特征 (1)误差检出概率Ped 指检出凌驾允许阐发误差那部分误差的概率，理 想的Ped应为1.00。
(2)假失控概率Pfr 当阐发批除了自己固有的随机误差外没有其他误 差时，判断阐发批失控的概率，理想的Pfr应为0。
通常误差检出概率达90%以上，假失控概率 在5%以下可满足一般临床实验室的质量要求。
Ped和Pfr呈正相关，高Ped和低Pfr取决于对 种种控制规矩的精心选择和取舍。
4.绘制质控图:将差别浓度水平绘制在图上 •Levey-Jennings控制图: •Z-分数图:标准差指数图 •Youden图:
•质控图：是对历程质量加以测定、记录，从而 进行评估和监察历程是否处于控制状 态的一种统计要领设计的图。
•用途 诊断：评估一个历程的稳定性 控制：决定某一历程何时需要调解，何时 需要保持原有状态 确认：确认某一历程的改造效果 判断：判断历程正常照旧异常
•产物质量变异遵循一定的统计规律，具有变异 性，变异具有统计规律性。
•变异并非漫无边际，而是在一定的范畴内凭据 一定的统计规律变异，如计量数值听从正态分 布，计件数值听从二项漫衍。
计量数值听从正态漫衍 68.2% 0.135% 0.135% 95.5% 99.7% μ-3σμ-2σμ-1σ μ μ+1σμ+2σμ+3σ 产物质量特性值落在 μ ±3 σ 之间的概率为99.73% 正态漫衍曲线下的面积
控制图的演变 μ+ 3σ μ- 3σ μ μ μ+ 3σ μ- 3σ ( a ) ( b )
μ+ 3σ UCL CL ▪ ▪ ▪ μ ▪ LCL μ- 3σ 时间 8
9
10
11 控制图
Levey- - Jennings质量控制图 62.0 60.6 59.2 57.8 56.4 55.0 53.6 52.2 50.8 1 3 5 7 9
时
间：2005年9月 浓度水平：正常（Precinorm）
仪器：日立7600 血清来源：PNU（194739）
靶值：56.4 项目：TP 单位：g/L 要领：双缩脲法 SD：1.4
Z-分数图 4.0 3.0 2.0 1.0 0.0 -1.0 -2.0 -3.0 -4.0 正常 病理 次数
5.质控要领(规矩)的应用 将设计的质控规矩用于质控数据，判断每一分 析批是在控照旧失控。
•用于检出随机误差的规矩 1 2S: 警告 1 3S: 存在随机误差 R 4S: 存在随机误差
•
用于检出系统误差的规矩 2 2S: 警告 3 1S:
存在系统误差 4 1S:
存在系统误差 7 X 、 8 X 、9 X 、10 X: 存在系统误差 •
多规矩控制法 1 3S /2 2S 控制要领：
1 3S /2 2S /R 4S 控制要领：
Westgard多规矩控制法：1 3S /2 2S /R 4S /4 1S /10 X
6.失控原因阐发 无牢固模式，一般原则：
由易到难、由近到远 经验 ：重点阐发上批测定与这批的差别
•阐发失控项目:所有或单个项目 1)所有项目:首先排除试剂因素,主要考虑质控品和 仪器; 2)单个项目:首先考虑试剂因素,其次是质控品,最后 是仪器.
•阐发原始数据 查察未经盘算换算的检测数据如吸光度，对 该项目同批测定的全部原始数据（校准品、试剂 空白、质控品、样本）结合近期室内质控宁静时 经验进行阐发，可预计失控大偏向。
•查察...