X XXXXX 医院高风险病人跌倒 事件原因分析及整改措施
一、跌倒护理事件 针对高风险病人的护理,严格执行高风险患者护理常规及护理操作工作流 程,加强高风险病人安全管理措施,是呼吸内科全体护理工作者的重要工作内容。
2019 年 4 月发生一例高风险病人跌倒事件,病人李世均男性、78 岁,无陪 护。在 2019 年 4 月 13 日 17 时 30 分发生跌倒事件,病人坐椅上头昏跌倒,责任(值班)护士及时进行了紧急处理,立即通知护士长、科主任及值班医生,询问 病员情况并检查生命体征,医生查体后立即安排头部 CT 检查和足踝 X 光检查, 检查示足踝骨折,与病人及家属沟通后转骨科继续治疗。
针对此次事件科室召开全科护士会,讨论分析原因,减少类似跌倒事件的发生。
二、处理流程 三、跌倒原因分析
防滑地面考虑不足
缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足
缺乏防跌倒警示标识
护理部、护士长对护士培训缺乏持续性
配套设施不合理
护理部、护士长检查督导力度不够
护士未正确进行患者跌倒风险评估
非 24 小时专人看护 护士对本班次重点病人不熟悉。
患者及家属对跌倒的危险认识不足合理 缺乏相应所预见性
患者自身因素 护士宣教不到位
躁动不安 对预防性跌倒的只是缺乏
意识不清
精神异常
视力模糊
高风险 患者跌倒分析 环境 病人 个人 管理
高风险患者跌倒原因主要包括病人及家属、个人(医护人员)、护理管理及.医护环境方面的因素。
1、病人及家属方面: ✧患者体质较差、行为能力不完全具备; ✧患者及家属对跌倒的危险性认识不足合理; ✧家属看护不足,非 24 小时的专人看护。
2、护理工作人员方面: ✧护士未正确进行患者跌倒风险评估; ✧护士宣教不到位; ✧护士对本班次重点病人不熟悉,缺乏相应预见性,巡视不到位:
✧对预防跌倒的知识缺乏。
3、护理工作管理方面: ✧缺乏规范的跌倒管理体系,入院跌倒评估不足; ✧护理部、护士长对护士培训不足且缺乏持续性; ✧护理部、护士长检查督导力度不够。
4、医护环境方面: ✧防滑地面考虑不足; ✧无防跌倒警示标识; ✧配套设施不合理。
三、 跌倒整改措施
房间、卫生间设置扶手
建立规范的跌倒管理体系,完善入院跌倒评估,
设置明显的高危警示标识
设置防跌倒警示标识
护理部、护士长 对护士开展持续性培训
夜间开启地灯
护理部、护士长加强检查督导力度
护士正确进行患者跌倒风险评估
高危病人 4 24 小时专人看护
护士严格执行防跌倒宣教
患者的正确睡眠位置
花式加强对本班次重点病人了解,
提前预见风险,加强巡视
加强患者的防跌倒意识
加强对护工 知识的培训
依据高风险患者跌倒原因,主要从病人及家属、个人(医护人员)、护理管 理及医护环境方面研究解决与应对措施。
1 1 、病人及家属方面: : ✧针对体质较差、行为能力不完全具备的患者,加强; ✧对患者及家属对跌倒预防的宣教,提高危险性认识; ✧高危病人 24 小时专人看护。
2 2 、护理工作人员方面: : ✧护士正确进行患者跌倒风险评估; ✧护士对患者及家属进行防跌倒宣教; 高风险患者跌倒分析 管理 病人 个人 环境
✧护士加强对本班次重点病人了解,提前预见风险,加强巡视; ✧对预防跌倒的知识进行护工的相关培训。
3、护理工作管理方面: ✧建立规范的跌倒管理体系,完善入院跌倒评估,设置明显的高危警示标识; ✧护理部、护士长对护士开展持续性培训; ✧护理部、护士长加强检查督导力度。
4、医护环境方面: ✧在房间、卫生间、通道等位置设置扶手,为患者提供环境设施保障; ✧对地面进行防滑处理,加强对易积水地面的检查; . ✧易滑倒区域设置防跌倒警示标识; ✧夜间开启地灯,为患者提供夜间行动照明。