摘要众所周知，建筑行业能否进行最终盈利主要是依靠前期的成本核算，标准建筑施工企业成本核算能够为带来更高的经济效益，反之，如果将成本核算当成一种无关紧要的工作，用一种敷衍的态度对待，那么最终很可能就会出现亏本的现象。
本文将主要介绍电子商务模式和建筑施工企业在我国的发展现状，最终提出利用电子商务模式对标准建筑施工企业成本管理的具体应用型策略。
关键词电子商务；建筑施工；标准；成本；现状；应用1电子商务模式现状随着我国市场经济的不断发展和综合国力的不断提升，我国的众多企业都已经走出国门站在国际舞台上，那么传统的经营模式就已经不适应这个信息化、电子化、科技化的时代了，甚至电子商务模式还会和传统企业产生一些矛盾，这些矛盾首先来自于理想与现实的冲突。
以零售行业为例，传统企业面对快速成长的2网络销售，倍感压力的同时又表现的不服气，我们拥有强大的渠道资源、销售经验、服务水平，如果做电商，一定可以打败那些电商公司。
然而一旦涉足电商才发现，非店面营销，网络推广，终端物流都是自己不擅长的，甚至会产生有心无力的感觉；其次缺少挑战自我的决心和勇气。
电子商务本质是对传统零售模式的挑战，一旦涉足必然在商品品类，采购模式，价格策略等方面与传统部分产生冲突，左右为难。
同样在运营层面冲突也是不可避免的，传统部分有自身的，不会主动承担企业战略创新的义务，一旦发生矛盾冲突，自我保护意识非常强，导致电商部分步履维艰。
人才的矛盾更多体现在文化冲突，也就是说只要花大价钱传统企业同样可以引入电商专业人才。
但能否留的住，发挥出作用，就要看文化的融合。
但这恰恰是最难的，互联网电商更讲创新文化，因为一切都是新的；而传统企业更讲规范，已经实践10几年甚至几十年的东西，文化上的冲突不适应，导致很多高端电商人才在传统企业难以生存。
传统体制下的创新，其实是一件很难的事情，既要有高瞻远瞩的战略决策能力，更要有灵活的运营机制，难，但并不等于不可能。
2经济新常态下的建筑施工企业现阶段我国的各行各业都已经进入了经济新常态的社会大环境，所谓的经济新常态，无非就是发展动力减弱，发展速度放缓而已，但不存在经济新常态，需要改变固有的一贯坚持的高品质与高标准，从而降低要求和减少目标的情况。
简言之，无论何时，各个行业都应该有所坚持，这种坚持也就是我们所提到标准，哪怕这种标准在短期内较难获益。
而如果建筑施工企业想要进行转型，或者说是一般意义下的改良，改变之前传统建筑施工的粗放式发展，转变为标准化、机械化式的集约式发展。
以建筑防水行业为例，历来有三分材料，七分施工的说法，即使材料再优异，没有好的施工工法，都难以确保材料功能的发挥。
3利用电子商务模式对标准建筑施工企业成本管理的策略31招投标市场的标准化。
全国范围内实现电子招投标的任务是十分艰巨的。
首先定义何为电子招投标从招标备案、公告发布、报名、招标文件购买、投标文件递交、开标、评标一直到公示中标通知书发放均以网上操作的形式实现的招投标过程为电子招投标那么问题就出来了若实现全国范围的电子招投标就意味着招投标的各个环节都不受地域的限制比如一个北京的投标人可直接网上参与一个四川的项目一位四川的专家也可能在家就进行一个北京项目的评标工作而对于招标投标国家有几部大法律及法规管着各地有地方土政策地方之间政策差异是常有的事招标人、投标人及评标专家该以何地政策为准？所以要实现电子招投标首先得解决全国范围内法规、规章制度统一的问题这是个多么浩大的工程我就不多说了但是很多地方在实行网上报名、购买招标文件及提交电子投标文件的招投标形式但这都不是实质意义上的电子招投标但是同时我们也应当意识到，目前中国建筑依托于庞大的供应商现在已经实现网上招投标。
而且该平台也和除了中建外的多家建筑公司合作，因此全国范围的实现也是指日可待的。
个人感觉线上招投标比起线下节约了很多成本，更加的公开。
而且与线上融资相结合具有很大的发展空间，例如中国建筑旗下的电子商务网站云筑网。
32人工成本的标准化。
中国的机器人行业的发展，超出了很多人的想象，特别是2015年整年整个经济不景气的情况下，机器人行业却逆势增长，很多企业开始把资金投向这个市场，大家都认为这是一个非常有前景的行业。
在过去的30多年里面，工业机器人已经证明了它在提高生产效率，提高产品质量，工厂的收益率方面的巨大能量，苹果也向世界展示了，使用工业机器人，即使在美国制造产品，在全球也有相当的竞争力。
利用人工智能机器人来实现建筑施工的部分工作分摊——例如高位外部作业、高空作业等，虽然一定程度上节约了成本，也降低了安全隐患，同时机器人能够为我们的工作带来更多的标准化流水线工程，零部件的合格率将大大增加。
但是我们也应当意识到，工业机器人可能并不适合一些公司，机器人并不能用来解决生产过程的问题，只有有能力的工程师才可以。
最好的方法是先来解决生产过程的问题，然后来重新评估当前的工艺应用。
工业机器人是提高生产力的一个重要工具，但是对它不够理解就贸然使用的话，也有可能会给企业带来麻烦。
机器人系统集成商可以革新中国的制造业，中国的工程师可以和国外的工程师一样广受尊重，并且拿到可以给他们提供有尊严生活的待遇。
33人才培养的标准化。
电子商务在标准建筑施工企业中的实现需要依靠人才，而人才从选拔、录用、培训、工作等方面都耗费了企业相当大的成本，越是综合素质高、专业能力强的人才其前期成本投入就越多，所以能否合理的培养人才、留用人才是现阶段我国建筑施工企业成本管理的一项重点工作，要将这项工作形成制度化、流程化和标准化，建立长效的人才留用机制。
在实际的施工项目工作中，由于资本的本质是逐利的，而建筑施工这一社会活动都是围绕着人为核心而开展的，因此，无论是从事电子商务工作还是成本管理工作的人员素质高低都很大程度上决定着最终效果和后期经济收益情况，二者之间呈现出较强的正相关性。
加强从业人员的综合素质，不仅仅是专业技术水平，还要关注其思想道德情操。
一方面企业内部可以通过集中培训的办法，挑选固定的日期和地点，按批次对从业者进行脱产教育，以上课的方式达到知识体系的系统构建，同时还要定期举办测验考试活动，对于电子商务和成本管理的具体知识做出相应的测评，并做好后期奖惩工作；另一方面可以定期举办知识大比拼、业务能手大评比等专项主题活动，在整个企业乃至于行业内部形成比学赶帮超的良好互动氛围，其次定期进行兄弟单位之间的交流活动，以团建的形式开展，不仅有利于知识、经验、能力的交流，更加促进了企业与企业之间的良好和谐关系；最后一方面要加强对于从业人员的道德素质教育，拒绝等靠要的懒惰心理，在大是大非面前坚定信念，要时刻铭记自己的职责，工作时候无小事，时刻把企业利益和集体利益放在首位，养成先人后己、先公后私的管理工作习惯，同时对待同事要用一颗包容理解的心，营造一个良好的工作氛围和工作环境！34采购成本的标准化。
在实际的建筑施工企业成本管理工作中，由于工作是围绕着人进行的，那么就必须组织外部监督，保证成本管理与监督，以期实现企业经济效益的最大化，完善公司内部的监督系统，保证采购流程的标准化。
一方面，我们可以通过建立健全独立的审计部门的办法，针对具体的采购工作实施强有力的监管工作。
在实际的采购工作中要始终将集体利益放在首位，将公司利益放在首位，明确自身的职责和担当，拒绝贪污腐败、以权谋私现象的出现，同时要加强外部的监管作用，实现采购明细多个部门的流转，保证权力行驶在阳光之下。
另一方面，要多看、多听、多比。
多看是指在采购前期要多看几家产品，针对市面上不同品牌的产品设备都要做到心中有数，做到庖丁解牛、了然于胸；多听指的是要多听口碑，将关注点放在其他客户的反馈上来，同时注重设备的后期维修和保障服务，多多听取别人的意见，保证采购产品的最优性；多比是指要多厂家、多品牌、多型号、多价格的横向对比，通过对比实现优中选优，保证每一分采购款都能花在刀刃上。
我们可以根据线上商店进行横向比价，例如现在我们在购物的时候通过插件下载可以直接看到多个购物网站内部的最低价格产品，那么就能实现电子商务模式在成本管理中的应用，节约时间成本，创造出更大的经济效益。
在经济全球化的浪潮下，只有依靠最新的科技和信息技术才能实现自身企业的可持续发展，增强企业的核心竞争力。
企业成本是资金的一项最大支出项，如何科学合理的利用电子商务模式来进行标准建筑施工企业成本管理就是我们现阶段工作的重中之重。
不但要在实际的工作中加强人才的培养，还要完善相应的制度，留住人才，实现建筑施工企业在经济新常态背景的长久的、可持续的、稳健的发展。
参考文献[1]杨红霞浅析电子商务模式对建筑施工企业成本管理的影响——招投标阶段电子商务化的优势[]科技创新与应用,2013,18238[2]王烨浅谈电子商务模式对建筑施工企业成本管理的影响[]现代经济信息,2017,12173-174作者徐蓓单位甘肃建筑职业技术学院
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篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗
重症 肺 炎
【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10
99×10 / L 或
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。
美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②
PaO2/FiO2
2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：①呼吸频
率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。
重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。
【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：
⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。
⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。
⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。
⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占
6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。
⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。
[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。
【辅助检查】
1.病原学：
⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。
①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。
在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。
抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏
阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。
②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。
痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。
③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。
④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。
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