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物品持有人姓名 性别 出生日期
住址
简要案情：
物品名称、数量、特征（鉴定物品数量较多的可以附清单）：
以上电子游戏设施设备是否具有赌博功能，特委托认定。
委托单位（公章）：
经办人：
委托日期：
电子游戏设施设备认定受理单
年 月 日，收到委托单位 移送认定的电子游戏设施设备 部，及《**》一份，现决定予以受理并进行认定。
接受人：
委托人：
年 月 日
XXX公安局
电子游戏设施设备认定意见书
[200X]第XX号
送检时间：
送检单位：
送检人：
持有人基本情况：
电子游戏设施设备特征：
结论：以下电子游戏设施设备具有赌博功能：
认定以下电子游戏设施设备不具有赌博功能：
违法嫌疑人（单位）或办案机关对本认定意见有异议的，可以在三日内向上级公安机关提出重新认定申请。
认定人：
认定人：
单位（盖章）
年 月 日