“‘ 傳承 ‧ 傳情’─ 歷史文化校園計劃” 總結 報告表
澳 澳 門 基 金 會 專 用 用
收件章
( 澳門基金會)
提交情況：
按時提交
超出規定日期_______ 天 退款情況：
沒有餘款
已向澳 門基金會退 款澳門幣____________ 元 更改計劃：
有
没有 覆核：
備註：
收件 編號 收到附同本 報告 書的其他文件︰
活動總結報告表甲、乙、丙部份 正本 電子檔 收支明細表
正本 電子檔
參與學生名單
正本 電子檔
學生代表之活動後感言
正本 電子檔
其他︰
收件日期 經辦人 參考編號 填寫注意事項：
1. “‘傳承‧ 傳情’─歷史文化校園計劃”總結報告表由三部份組成：(甲部份)基本資料；(乙部份)單項項目報告表；(丙部份)項目報告總表及聲明。受資助學校須填寫及提交此三部份的報告表。
2. 倘受資助項目多於一項時，每個受資助項目均須獨立填報(乙部份)，並請自行複製表格填寫。
3. 請以電腦輸入或以正楷填寫報告表，須提交正本及可供編輯的電子檔，報告表正本須請負責人簽署並蓋校印。
4. 請將填妥的報告表，連同其他文件郵寄或送交本會，地址：澳門新馬路 61-75 號永光廣場七樓，電子郵箱：dpe_info@fm.org.mo (特別計劃處)，查詢電話：8795 0996 / 8795 0927。
甲部份：
基本資料 1. 獲資助學校名稱：
2. 獲資助項目屬性(單選)：
單項
多項，共______項
3. 聯絡人：
職稱：
4. 電話：
乙部份：單項項目報告表
倘受資助項目多於一項時，每個項目均須獨立填報( 乙部份) ，並請自行複製表格填寫； 填寫 項目的編號請對 應 丙部份 第 一 項：
：
“ 受資助項目總表” 的填寫編號。
第一部份：受資助項目 ( 單項項目資料)
(項目編號：_____ /_____ ) (編號/總數)
1.1 活動項目名稱：
1.2 項目舉行日期：
(年/月/日)
1.3 項目完成日期：
(年/月/日)
1.4 項目舉行地點：
1.5 項目參與人數：
活動對象 人 嘉賓人數 人 老師、工作人員 人 其他人員 人 1.6
簡述活動 / 項目之執行情況：
1.7
是否按申請的計劃進行? 如有改動，請說明改動的內容及沒有事先提出的原因。
是
否
(事前已向澳門基金會通知有關更改)
(事前並未向澳門基金會通知有關更改)
原因：
第 二 部份：
財務情況 ( 續)
(項目編號：_____ /_____ ) (編號/總數)
2.1 活動或項目收入 ( 包括澳門基金會提供的贊助及資助) 序 序 收入明細項 詳細說明 實際 收入 金額 （澳門幣）
預算金額 （澳門幣）
2.1.1
2.1.2
2.1.3
2.1.4
總收入
2.1.5 實際收入與預算收入出現的差距澳門幣________________元 2.1.6 實際收入與預算收入出現差距原因：
(可多選)
實際收入較預期少
實際收入較預期多
獲熱心人士贊助/捐款
其他：
2.2 活動或項目支出 ( 如空間不足，可填寫報告表乙部份的補充頁) 序 序 支出明細項 詳細說明 實際 支出 金額
（澳門幣）
預算金額
（澳門幣）
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
總支出
2.2.7 實際總支出與預算總支出之差額為澳門幣_________________元 2.2.8 實際總支出與預算總支出現的差距原因：
(可多選)
物價上漲
活動形式/規模改變所致
減少/取消多項支出
獲折扣優惠
新增多項支出
其他：
第 二 部份：
財務情況
(項目編號：_____ /_____ ) (編號/總數)
2.2.9 項目整體狀況：
收支平衡
盈餘
赤字 如出現盈餘或其他需要退款的情況，請指出款項處理方式：
退還澳門基金會(澳門幣____________ 元) 退還其他機構：___________________ (澳門幣_____________元) 其他：
__________________________( 澳門幣_____________元) 合共退款澳門幣______________________元 2.2.10 預算執行率 __________% 【註：(實際總支出 ÷ 預算總支出) x 100%】
2.2.11 支出項目全部有單據作憑證
有
沒有，請指出支出項序：2.2 的第
項。
原因：
第三部份：附件 ( 倘適用) 本人(等)謹附交以下文件以供審核：
1
參與學生名單*
2
參與學生活動後感言 1 篇*
(請連同電子檔以附件形式提交)
3
活動收支明細表*
(請連同電子檔以附件形式提交)
4
活動相片 _______張*
請將之貼於 A4 紙上
5
剪報副本 __________ 份
請將之貼於 A4 紙上
6 其他
印刷品
成績表/證書 宣傳品 海報
活動錄影 調查問卷 紀念品
其他
7 文件電子檔
總結報告表 *
收支明細表 *
活動照片 學生感言 *
參與學生名單
*：必須提交
丙部份：項目報告總表及聲明 一、 受資助項目總表 序 項目名稱 實際支出 實際收入 退還澳門基金會 澳門基金會 其他收入 1.1
1.2
1.3
1.4
總計
1.5 總體預算執行率：
___________%
【註：(實際總支出 ÷ 預算總支出) x 100%】
1.6 赤字 / 平衡：
平衡
赤字澳門幣＿＿＿＿＿＿＿＿元 1.7 如出現盈餘或其他需要退款的 情況，請指出款項處理方式：
盈餘/其他需退款情況共澳門幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿_元
退還澳門基金會（澳門幣＿＿＿＿＿＿＿＿＿元）
1.8 “澳門基金會”為抬頭之 支票/本票：
(單選，出現退款時適用) 銀行名稱：____________________________
支票 或
本票號碼：________________________ 澳門基金會專用
收悉
完成退款程序 二、 總體成效總結
2.1 綜合項目成效評估 (應包括原計劃與實際執行項目之目的、內容、規模、參與人數、預算執行及成效等方面的對比、評估及檢討；亦可提供項目的其他資料，如取得的成就、獎項或表揚等）：
2.1 (承上頁)
2.2 如出現赤字，請說明解決方法：(可多選)
由本人/本機構經費支付
由/尋求個人贊助
由/尋求本機構領導成員贊助
其他
2.3 對澳門基金會資助跟進工作的其他意見及建議：
註：
1. 活動舉行完畢 30 日內提交活動報告；延遲提交活動報告需說明理由並經澳門基金會同意。
2. 倘獲得之資助款未在項目中用罄，應向澳門基金會退還餘款。
3. 此表可複印使用。
4. 所有文件一經遞交，恕不退還。
聲
明 明 本人謹此聲明，以上資料全部屬實。如有不實情況，本人/本校願意退回澳門基金會的資助款項，並承擔相關法律責任。
代表人簽名及學校蓋章* (*受資助學校須由學校負責人簽名，且簽名人應與申請文件相同。)
日期 (年/月/日) 填表 / 聯絡人：
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聯絡電話：
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傳真 / 電郵：